Klimakterium czyli przekwitanie

Menopauza”przekwitanie”klimakterium (gr. meno – miesiąc i pausis – przerwa, zatrzymanie) jest trwałym fizjologicznym zatrzymaniem cyklu miesiączkowego z powodu ustania jajnikowej syntezy estrogenów oraz progesteronu. W czasie okresu płodnego kobiety produkują hormony płciowe regulujące cykle miesięczne: estrogen i progesteron.

W sensie klinicznym, menopauza to u kobiet dzień następujący po zakończeniu ostatniej w życiu miesiączki. Datę tę ustala się wstecz, po upływie 12 miesięcy bez wystąpienia ponownej menstruacji. Po takim okresie kobieta uznawana jest za niepłodną, bez możliwości zajścia w ciążę.

W potocznym rozumieniu menopauzą nie określa się jednego dnia, lecz kilkuletni okres przed i po jej rozpoczęciu, tzw. „lata przejściowe”. Czas ten określa się jako klimakterium, a ostatnio jako „perimenopauza” (w dosłownym znaczeniu „około-menopauza”).

W ujęciu ewolucyjnym (według hipotezy babki) menopauza występuje u gatunku ludzkiego, ponieważ niepłodność u kobiet w późnym wieku niesie za sobą korzyści dla ewolucji – starsze kobiety mogą poświęcić swój czas na opiekę nad swoimi dziećmi oraz wnukami.

W okresie przekwitania spadek produkcji estrogenu odpowiada za uderzenia gorąca, bezsenność i huśtawki nastroju, w późniejszym okresie również za osteoporozę oraz atrofię pochwową. Objawy takie jak atrofia pochwowa i suchość skóry utrzymują się nawet po menopauzie.

Średni wiek rozpoczęcia klimakterium to 51-52 lata, a ostatnia miesiączka u kobiety występuje zwykle pomiędzy 45. a 55. rokiem życia.

Premenopauza trwa 3-4 lata. Przed menopauzą miesiączki są nieregularne, obfite lub skąpe.

Bez leczenia objawy klimakterium ustępują stopniowo, zwykle po 5 latach. Ale niektóre kobiety cierpią przez 10 lat.

Temat tabu

Temat wstydliwy, temat tabu zwłaszcza w życiu zawodowym, ponieważ klimakterium kojarzy się z niestabilnością psychiczną. Czasami współpracownicy reagują złośliwymi komentarzami, kiedy kobiety w okresie przejściowym zmniejszają temperaturę klimatyzacji.

44% kobiet pracujących w Szwecji, czyli 1,3 mln jest w wieku przejściowym.

Niektóre firmy mają klimakteriepolicy tak samo jak mają specjalną politykę dla kobiet w ciąży lub w czasie urlopów macierzyńskich.

Stereotypowy obraz kobiety w czasie klimakterium. Dla części kobiet zakończenie miesiączkowania jest pozytywnym przeżyciem i nowym podejściem do seksualności.

Dla innych kobiet menopauza oznacza sytuację kryzysową – smutek i strach przed starzeniem się.

Jeszcze inne kobiety cierpią z tego powodu, że przestają być płodne i nie mogą mieć dzieci. Płodność przez wielu jest uważana za ważną cechę kobiecości.

Historia hormonów płciowych

Hormony płciowe: estrogen, progesteron i testosteron odkryto w latach 1920. Otrzymywano je z końskiego moczu – bardzo droga produkcja. Chłopi dostawali więcej za koński mocz niż za krowie mleko.

Pierwsza terapię hormonalną zarejestrowano w USA w 1942 roku. Uważano, że kobieta po menopauzie gaśnie i starzeje się a terapia estrogenami traktowano jako pewnego rodzaju eliksir młodości.

Reklama dla tej terapii przekonywała, że kobieta będzie w dalszym ciągu piękna i w dobrym humorze.

Objawy przekwitania

Nie każda kobieta odczuwa objawy menopauzy. Około 1/3 wszystkich kobiet nie odczuwa innych objawów niż nasilenie, a potem zatrzymanie miesiączki. Kolejna 1/3 kobiet odczuwa objawy umiarkowane. Natomiast pozostała 1/3 kobiet odczuwa bardzo silne objawy o przedłużonym czasie trwania.

Charakterystycznym objawem są uderzenia gorąca – nagłe zmiany temperatury ciała. Wrażenie „uderzenia” występuje, gdy podwyższająca się temperatura ciała osiąga szczyt, a następnie nagle opada do normalnej. Uderzenia gorąca mogą podnieść temperaturę ciała nawet o kilka stopni w krótkim czasie i spowodować uczucie osłabienia, zasłabnięcie i silne pocenie.

Objawy naczynioruchowe: uderzenia gorąca, bóle głowy, poty nocne.

Objawy psychiczne: uczucie zmęczenia, drażliwość i zaburzenia koncentracji, osłabienie pamięci, zmniejszone libido, huśtawki nastrojów, depresja, zaburzenia snu.                                                

Objawy ze strony narządów płciowych: suchość pochwy, zanikowe zapalenia pochwy, dyspareunia, nawracające zapalenia dróg moczowych, świąd w czasie oddawania moczu, nietrzymanie moczu.

Objawy ze strony tkanki łącznej: osteoporoza – utrata masy kostnej.

Objawy ze strony skórytkanki miękkiej: cienkość skóry, zmniejszenie elastyczności, zanik gruczołu piersiowego

Leczenie

Chociaż pomenopauza jest naturalnym etapem życia, jej dokuczliwe objawy mogą być zmniejszane poprzez hormonalną terapię zastępczą.

Hormone replacement therapy

Oprócz łagodzenia objawów uderzeń gorąca, Hormonalna terapia zastępcza jest skuteczną metodą leczenia osteoporozy.

Jeśli kobieta ma macicę estrogen plus gestagen, który zapobiega nadmiernemu wzrostowi śluzówki macicy. Jeśli kobieta nie ma macicy tylko estrogen.

Estrogeny w formie tabletek, plastrów i żeli. Oprócz estrogenów również syntetyczny progesteron, czyli gestagen.

Przeciwskazania

Udar mózgu, rak piersi, rak macicy, zakrzepica kończyn dolnych, zakrzepica płuc.

Przed HRT badanie lekarskie: ciśnienie krwi, mammografia, badanie ginekologiczne.

W trakcie HRT zalecane są kontrolne badanie lekarskie (co 2 lata): ciśnienie krwi, mammografia, badanie ginekologiczne.

Atrofia pochwowa

Powszechnym problemem okresu perimenopauzy jest uczucie suchości pochwy. Istnieją różne produkty dla różnych zastosowań: niektóre kobiety odczuwają suchość nie tylko podczas stosunku i dzięki środkom nawilżającym mogą czuć się komfortowo przez cały czas. Kobiety, które potrzebują lubrykantów jedynie podczas seksu, mogą ich używać tylko w tych sytuacjach.

Niskodawkowe dopochwowe produkty estrogenowe, np. w postaci kremu, są na ogół bezpiecznym sposobem przyjmowania estrogenu w celu zlikwidowania suchości i zanikania śluzówki pochwy.

Antydepresanty

Wenlafaksyna (Effexor) skutecznie używana jest w leczeniu uderzeń gorąca, poprawianiu snu, nastroju i jakości życia.

Minimalizm, czyli z umiarem przez życie

Z jednej strony żyjemy w kulturze przesytu, z drugiej – coraz wyraźniej zauważamy potrzebę redukcji nadmiaru, który nas otacza. Od czego zacząć, by odnaleźć spokój i zadowolenie w minimalistycznym podejściu do życia?

Religia konsumpcjonizmu a przewartościowanie

Obserwujemy ludzi zmęczonych nadmiarem, którzy postanawiają zredukować swój stan posiadania. Powrót na łono przyrody zamiast betonowej rzeczywistości miasta, redukcja zamiast kolekcjonowania rzeczy, pomniejszenie listy zadań zamiast pracoholizmu i wyścigu szczurów, wolno zamiast szybko. Takie przewartościowanie dokonuje się ostatnio na naszych oczach. Zmęczeni kapitalistycznym pędem tęsknimy do pierwotnych wartości, za cenę świętego spokoju jesteśmy w stanie poświęcić nawet przyrastające zera na koncie. Minimalizm i pokrewne mu podejścia, takie jak esencjalizm, slow life, zero waste, coraz wyraźniej w nas rezonują. Dają ukojenie i odpuszczenie. Już nikogo nie dziwi, że znajomy rzuca bezpieczny etat w korporacji i uruchamia swój mały pasjo-biznes, zadeklarowany mieszczuch zakłada agroturystykę na Mazurach. A koleżanka – dotąd polująca na wyprzedażach w galeriach – zaczyna ubierać się w second-handach.

Moda czy konieczność?

Jeździmy na wyjazdy w duchu slow, segregujemy śmieci, rezygnujemy z fast fashion na rzecz ciuchów z drugiej ręki, medytujemy i uprawiamy jogę, jemy roślinnie, protestujemy przeciwko wycince lasów, usuwamy nadmiar rzeczy z naszego otoczenia. Coraz bardziej świadomi zagrożeń płynących z kapitalistycznej machiny. Planeta tego potrzebuje, człowiek tego potrzebuje – przebodźcowany, zmęczony faktem, że jest obiektem coraz bardziej wyrafinowanych zabiegów marketingowych. Czy to nie jest swego rodzaju eskapizm? Ucieczka od nadmiaru bodźców, z którymi współczesny umysł sobie nie radzi? Jeśli nawet, to moda zdecydowanie bardziej humanitarna niż królujący do niedawna trend dążenia do sukcesu, przepracowania, bycia ciągle zajętym i podłączonym do sieci, zaśmiecania planety coraz to nowymi gadżetami.

Higiena psychiczna

Minimalizm idzie w parze nie tylko z dbaniem o ekologię, ale także z troską o siebie i własną psychikę. Bo czy nadmiar (pracy, bodźców, rzeczy, trudnych relacji) nie jest odpowiedzialny za nasz codzienny stres i złe samopoczucie? Nadmiar pracy łatwo może wpędzić w pracoholizm lub wypalenie zawodowe. Nadmiar wyniszczających relacji może przyczynić się do depresji. Nadmiar przedmiotów, o które trzeba dbać, sprzątać, ubezpieczać, troszczyć się, rodzi w nas stres i nadmierne przywiązanie do rzeczy. Minimalizm pomaga oczyścić z nadmiaru swoje otoczenie i przewietrzyć głowę.

Czym tak naprawdę jest? Dla każdego jest czymś innym. Każdy definiuje go po swojemu i adaptuje do tych dziedzin życia, które najbardziej wymagają uporządkowania. Dla niektórych minimalizmem będzie zrewidowanie swojej garderoby, dla innych to prostota i oszczędność dodatków w urządzaniu wnętrz. Ktoś powie, że minimalizm to dla niego uwolnienie od niszczących relacji. Tak naprawdę minimalizm to narzędzie, które pomaga nam uprościć życie na rozmaitych płaszczyznach. Powiem więcej – dla mnie minimalizm to narzędzie autoterapeutyczne. Gdy zrozumiałam, że można tę filozofię przełożyć na życie duchowe, podejście do pracy i do relacji, olśniło mnie. Przecież orężem minimalizmu można walczyć ze stresem dnia codziennego, redukując nadmiar bodźców, porządkując rzeczywistość wokół siebie. Możemy uszczuplić listę kontaktów z toksycznymi ludźmi w naszym otoczeniu. Możemy zredukować projekty zawodowe do tych najbardziej wartościowych i satysfakcjonujących.

Dąż do esencji

Esencjalizm to filozofia bliska minimalizmowi, jednak akcent jest tu położony na unikanie wielozadaniowości i stanu bycia wiecznie zajętym. Jako alternatywę esencjalista proponuje robienie mniej, ale lepiej. Wygórowane potrzeby konsumpcyjne sprawiają, że pracujemy coraz więcej i sami siebie wpędzamy w spiralę zarabiania i wydawania pieniędzy na rzeczy, których nie potrzebujemy.

Esencjalizmem rządzi prawo redukowania zadań zawodowych w duchu wyznawanych wartości. To trochę jak znaleźć swoje maksimum w minimum, skupić się na jednej rzeczy, która przynosi nam największą satysfakcję. Esencjalista to osoba, która mówi „nie”. Nie chodzi tu o nieco spowszechniałą już asertywność. Greg McKeown sporo uwagi poświęca temu, że współczesny świat wymaga od nas ciągłego mówienia „tak”. Reklamy krzyczą do nas: „Chcesz mieć piękne włosy? Wypróbuj szampon z super nowatorską formułą”, „Chcesz by Twoje dziecko dobrze się rozwijało i ćwiczyło kreatywność? Kup mu siedemnastą zabawkę, podobna do kilku poprzednich”. Jesteśmy przyzwyczajeni do odpowiadania „tak”, bo uczą nas tego wytrwale spece od marketingu. Świat reklamy kreuje kolejne nowe potrzeby i problemy, na które rozwiązaniem jest zakup danego produktu. Powściągliwość wobec nowych propozycji, które oferuje nam świat, jest zdaniem esencjalistów jedną z najważniejszych umiejętności człowieka XXI wieku. Georg McKeown w książce mniej ale lepiej pisze: „Oczywiście nie chodzi o to, żeby automatycznie odrzucać wszelkie prośby. Trzeba odrzucać rzeczy nieistotne, żeby móc zgadzać się na to co naprawdę ważne. Tajemnica sukcesu polega na częstym i uprzejmym odrzucaniu wszystkiego, co nie jest naprawdę istotne”.

Zasada Pareto

Greg McKeown pisze o znanej ekonomicznej zasadzie Pareto, którą z łatwością można przełożyć na nasze codzienne wybory. Reguła ta mówi, że dwadzieścia procent naszych działań generuje osiemdziesiąt  procent rezultatu. Zdaniem McKeowna powinniśmy skupić się na tych dwudziestu procentach, które mają dla nas najwyższy priorytet i są zgodne z naszymi wartościami, a z reszty zrezygnować.

I tak średnio dwadzieścia procent klientów przynosi firmom osiemdziesiąt procent zysku, przez osiemdziesiąt procent czasu nosimy dwadzieścia procent ubrań ze swojej szafy, dwadzieścia procent działań zawodowych generuje osiemdziesiąt procent naszego dochodu. Zaskakujące? Dla mnie było to dość dużym odkryciem i postanowiłam poszukać swojego Pareto w różnych obszarach życia. Okazało się że spokojnie mogę zrezygnować z niektórych ubrań w szafie, oddając je komuś innemu. Mogę odpuścić sobie niektóre działania zawodowe. Usunąć newsfeed z Facebooka, zostawiając tylko opcję kontaktu z innymi poprzez Messenger (zrobiłam to poprzez aplikację Kill Newsfeed – polecam wszystkim sfrustrowanym nadmiarem reklam na Facebooku). Może Wy też wybierzecie się na wycieczkę w poszukiwaniu złotego Gralla Pareto?

Nieustający wyścig

Podobnym odkryciem jest książka McKeowna o esencjalizmie, była dla mnie Sztuka leniuchowania. O szczęściu nicnierobienia Ulricha Schnabla. To lektura o odpuszczaniu sobie, która warto mieć w swojej biblioteczce, jeśli interesujecie się ruchem slow life. Oto wycinek z niej „Wszechobecne uczucie zagonienia w dużej mierze wynika z nieustannego poszukiwania oraz niezdolności do zadowolenia się aktualnym stanem posiadania. Dlatego tacy filozofowie jak Epikur, jak również nauczyciele buddyjscy, zawsze podkreślali, że droga do szczęścia polega raczej na wyzbyciu się pragnień niż na ich spełnianiu. W przeciwnym razie nieustannie poganiani przez poziom naszej dopaminy i przez ciągle nowe zachcianki nigdy nie zaznamy spokoju”.

Schnabel opisuje bolesny syndrom naszych czasów i przekaz, który otrzymujemy już na poziomie podstawowej edukacji. Kto nie jest wiecznie zagoniony i zajęty, nic nie osiągnie. Człowiek sukcesu to ten, który wciąż nie ma na nic czasu. Taki wzorzec realizują najmłodsi. Zamiast pozostawić dzieciom czas na swobodną zabawę, niespieszne eksplorowanie świata, my dorośli czujemy przymus nieustannego podsuwania im zajęć dodatkowych i kół zainteresowań. A przecież nuda jest dla najmłodszych niezwykle twórcza. To dzięki niej uruchamia się nieokiełznana dziecięca wyobraźnia. To ona potrafi zamienić zwykły kawałek kartonu w kosmiczną rakietę, a starą miskę w piracki statek. Pamiętajmy, że już w dorosłym życiu mogą nie znaleźć czasu na zwykłe nicnierobienie, pochłonięci przez obowiązki studenckie, zawodowe i rodzinne.

Korzyści z prostoty

Jeśli jeszcze zastanawiasz się, czy wejść na ścieżkę prostoty i poeksperymentować z minimalizmem, przeczytaj, jakie korzyści z niego płynące zebrał Micheal Ofei, autor jednego z najbardziej popularnych blogów poświęconych minimalizmowi:

  1. Minimalizm zmienia sposób, w jaki spostrzegasz sukces.
  2. Przestajesz martwić się tym, jak jesteś postrzegany przez innych.
  3. Minimalizm pozwala wydawać Ci mniej.
  4. Minimalizm przyczynia się do większej dbałości o środowisko – less waste.
  5. Minimalizm jest piękny w swojej prostej estetyce.

Dopisałabym do tego zestawu także kilka osobistych refleksji na temat zmian, które zaszły w moim życiu pod wpływem minimalizmu. Jednocześnie zaznaczam, że nie jestem minimalistką w pełnym tego słowa znaczeniu. Raczej określiłabym się jako miłośniczkę prostoty. Nadal zdarzają mi się słabości, zachcianki, grzechy konsumpcjonizmu. Ale bardziej niż cel liczy się dla mnie droga. A więc:

  1. Nauczyłam się odpoczywać, dałam sobie przyzwolenie na relaks.
  2. Przekonałam się, że wypoczęty umysł świetnie zapobiega stanom przygnębienia i zwątpienia.
  3. Uczę się od mojego syna radości z prostych rzeczy i zachwytu nad światem.
  4. Porządkując przestrzeń wokół siebie, czuję, że taki sam porządek zaczyna panować w moich myślach.
  5. Nauczyłam się odmawiać propozycjom zawodowym, które z jakichś powodów mi nie odpowiadają.
  6. Smakuje mi niesamowicie prosta, roślinna kuchnia.
  7. Doceniam proste przyjemności, ostatnio jest to możliwość oglądania gwiazd nocą z mojego tarasu.

Może Ty tez zechcesz dopisać do listy swoją historię upraszczania?

Ćwiczenie 1

Minimalizowanie

Poniżej znajdziesz kilka płaszczyzn życia, które można przefiltrować przez narzędzia minimalizmu. Zastanów się i zaznacz, które z nich wymagają uporządkowania w Twoim życiu? W których sferach chcesz pozbyć się nadmiaru?

  1. Szafa

Zredukowanie garderoby czy stworzenie tzw. szafy kapsułowej (mamy kilkanaście zestawów, które możemy dowolnie miksować i które dobrze się ze sobą łączą) pomaga zaoszczędzić nie tylko czas. Ułatwia codzienne wybory, przyczynia się do kupowania mniejszej ilości ubrań i niepoddawania się pokusom zakupowym.

  • Dom, gruntowne porządki

Nie jest odkryciem, że porządek wokół nas skutkuje większym ładem myśli i spokojem psychicznym.

  • Relacje z innymi

Czy są relacje, w których czujesz się wypalony? Które wnoszą do Twojego życia więcej niepokoju niż wsparcia? Esencjalizm uczy mówienia „nie” takim toksycznym związkom z innymi.

  • Korzystanie z mediów społecznościowych i internetu

Czy czujesz, że spędzasz w sieci nadmiar czasu?

  • Projekty zawodowe

Czy są takie, z którymi chciałbyś się pożegnać lub zastąpić innymi, bardziej spójnymi z Tobą? Pomyśl o redukcji i – zamiast łapać wiele srok za ogon – skup się na jednej lub kilku rzeczach, które prowadzą Cię do satysfakcjonujących rezultatów i rozwoju w tych dziedzinach, w jakich się spełniasz.

  • Transport

Chcesz minimalizować swój wkład w zanieczyszczanie środowiska? Przesiądź się na rower, chodź piechotą, spaceruj. Kiedy możesz, ogranicz używanie auta z korzyścią dla swojego zdrowia i planety.

Ćwiczenie 2

Jak zostać esencjalistą?

Poniżej praktyczne wskazówki, jak wprowadzić esencjalizm do swojego życia, inspirowane lekturą Esencjalisty. Zastanów się, które z nich warto wprowadzić do Twojego życia.

  1. Skup się na rzeczach, które rzeczywiście prowadzą Cię do rezultatów.
  2. Unikaj rozproszenia, dąż do esencji.
  3. Naucz się odmawiać propozycjom, które nie prowadzą Cię do żadnego celu.
  4. Zlikwiduj szum informacyjny wokół siebie. Zrób porządek w e-mailach, social mediach, usuń zbędne newslettery i inne rozpraszacze.
  5. Unikaj pokus zakupowych, omijaj centra handlowe.
  6. Doceń to, co już masz.
  7. Kolekcjonuj przeżycia, a nie rzeczy.
  8. Kolekcjonuj się, czy dany zakup jest potrzebą, czy tylko zachcianką.
  9. Doceń prostotę w każdym aspekcie życia (proste gotowanie, proste wnętrza, proste przyjemności np. kontakt z naturą).

Marta Nowakowska, Trening Psychologiczny, Charaktery nr 12/2020-1/2021. Psycholog i trener umiejętności psychospołecznych. Wykłada na Collegium Da Vinci w Poznaniu. Współpracuje jako psycholog z Akademią Dobrej Edukacji oraz portalem: opsychologii.pl

Zapalenie żołędzi i napletka

Występowanie

Częsta przyczyna zgłaszania się do lekarzy pierwszego kontaktu, urologów lub dermatologów.

Praktycznie nie występuje u chłopców i mężczyzn obrzezanych.

Często spotykany problem u małych chłopców, u których napletek nie odprowadza się całkowicie (nie można go zsunąć tak, aby cały żołądź był widoczny), co sprawia trudności skutecznego usuwania mastki.

Przez zapalenie żołędzi i napletka przechodzi niemal każdy chłopiec zwłaszcza w wieku 2–6 lat.

U mężczyzn częstość zapalenia żołędzi rośnie w starszym wieku, również z powodu problemów z higieną oraz w związku z innymi chorobami (np. cukrzycą).

Przyczyny:

  1. Najczęstsza przyczyna jest nadmierna higiena. Kiedy śluzówka lub skóra jest wysuszona łatwiej dochodzi do inwazji bakterii lub grzybów.
  2. Niedostateczna higiena jest najczęstsza przyczyna zapalenia żołędzi. Pod napletkiem gromadzi się tzw. mastka, czyli złuszczony nabłonek, mocz i bakterie, które je rozkładają. Stulejka, czyli zwężenie napletka, może stanowić przyczynę trudności w stosowaniu odpowiedniej higieny i sprzyjać stanom zapalnym napletka i żołędzi.
  3. Podrażnienie. Powierzchnia żołędzi jest bardzo wrażliwa i łatwo ulega podrażnieniu przez różne substancje, jak środki higieny (mydła, żele lub płyny do mycia, środki piorące, dezodoranty), środki plemnikobójcze, żele nawilżające.
  4. Zakażenia bakteryjne (gronkowce, paciorkowce). U mężczyzn chorujących na cukrzycę obecność glukozy w moczu sprzyja zakażeniom bakteryjnym żołędzi i napletka. Jeszcze częściej występuje zapalenie wywołane przez grzyby Candida albicans.
  5. Przyczyną zapalenia żołędzi mogą być również zakażenia przenoszone droga płciową (chlamydia, mikoplazma, rzeżączka – zapalenie cewki moczowej) albo zakażenia wirusowe (np. opryszczka narządów płciowych).
  6. Alergia kontaktowa na szampony do ciała lub substancje konserwujące w mydle. Alergia na lateks w przypadku używania prezerwatyw.

Objawy

  • obrzęk i zaczerwienienie napletka,
  • swędzenie i pieczenie żołędzi,
  • zaczerwienienie i bolesność żołędzi,
  • owrzodzenia lub nadżerki żołędzi,
  • wydzielina z cewki moczowej,
  • bóle i pieczenie podczas oddawania moczu.

Rozpoznanie

Objawy i zbadanie pacjenta zwykle wystarczą do postawienia diagnozy. Wywiad pomaga określić przyczynę choroby. W przypadku podejrzenia zakażenia czasami potrzebny jest posiew wydzieliny lub wymazu.

Leczenie

U chłopców z zapaleniem żołędzi i napletka pomocne są nasiadówki w ciepłej wodzie.

Jeżeli zapalenie jest spowodowane zakażeniem, stosuje się antybiotyki (gdy zakażenie jest bakteryjne lub przenoszone drogą płciową). W przypadku zakażenia Candida stosuje się leki przeciwgrzybicze w maściach lub tabletkach.

Poprawa może być szybsza po stosowaniu kremu zwierającego glikokortykosteroid, który ma działanie przeciwzapalne i łagodzi ból oraz świąd.

Jeżeli stulejka utrudnia skuteczne dbanie o higienę żołędzi i napletka, należy rozważyć chirurgiczne leczenie stulejki

Profilaktyka

Właściwa higiena narządów płciowych to podstawa, jeśli chodzi o profilaktykę wszelkich stanów zapalnych.

Codziennie podczas kąpieli lub natrysku należy obmywać żołądź ciepłą wodą po pełnym zsunięciu napletka i wymywać mastkę z rowka zażołędziowego, w którym najchętniej rozwijają się drobnoustroje. Po umyciu dokładnie wysuszyć (na przykład chusteczką higieniczną).

Można delikatnie smarować kremem nawilżającym (na przykład intymnym kremem nawilżającym).

Podczas kontaktów o zwiększonym ryzyku należy zawsze używać prezerwatywy.

W przypadku gdy zauważymy na genitaliach coś niepokojącego, wstrzymajmy się z aktywnością seksualną, aby uniknąć ewentualnego wzajemnego zarażania się.

Repetitive strain injury

Pojawienie się nowych chorób w związku z rewolucją informatyczną i w efekcie nowych diagnoz wiąże się z powszechnym użytkowaniem komputerów, klawiatur komputerowych, telefonów komórkowych i gier komputerowych. W epoce komputerów, komórek i internetu czyli w ciągu minionych 20 lat pojawiły się następujące problemy zdrowotne:

  1. Zespół RSI (ang. repetitive strain injury, repetitive stress disorders, overuse syndrom) to zespół dolegliwości spowodowanych chronicznym przeciążeniem mięśni i ścięgien. Syndrom ten wywołuje bóle mięśni i ścięgien: rąk, nadgarstka, przedramienia, łokcia, barku i szyi. Częsta choroba wśród pracowników IT, sekretarek a także u osób, którzy w domu spędzają wiele godzin przy komputerze przeglądając internet lub grając w gry komputerowe (PlayStation thumb). Zespół RSI jest spowodowany wykonywaniem powtarzających się czynności obsługi komputera za pomocą myszy i klawiatury (długotrwałe

powtarzanie monotonnych czynności).

  • Bóle kciuka u posiadacza telefonu komórkowego. Nazywane także androidartros. Diagnoza znana od czasów wylansowania Iphone w 2007 roku. Objawem tej choroby jest ból w stawie śródręczno-paliczkowym kciuka po zbyt długim skrolowaniu (scrollowaniu) na telefonie komórkowym.
  • Sms-złamania. Wspólna diagnoza dla wszystkich złamań kości wywołanych wypadkami spowodowanych brakiem uwagi podczas sms-owania w czasie prowadzenia rowerów lub samochodów.
  • Google hipochondria nazywana też cyberhipochondrią. Zadebiutowała po powstaniu Googla w roku 1998. Manifestuje się panicznym lękiem po wpisaniu swoich objawów w wyszukiwarce Google. Pacjenci doktora Google wybierają zwykle poważne diagnozy i rzadko zadawalają się odpowiedzią, że problem zdrowotny jest banalny.
  • Stany lękowe u użytkowników Facebooka. Lęki wywołane mniejszą ilością lajków niż oczekiwana w reakcji na wpisy na Facebooku. ”Czy wpis był zły?”, ”Czy mój wpis był wystarczająco ciekawy?”, ”Nikt mnie nie lubi?”, ”Dlaczego wszyscy mnie nienawidzą?” Dlaczego życie moich przyjaciół jest bardziej ekscytujące i przyjemniejsze niż moje?”.
  • Chlamydia wywołana kontaktem seksualnym z partnerem poznanym na portalu randkowym Tinder. Epidemia zapaleń cewki moczowej u mężczyzn i zapaleń szyjki macicy u kobiet po powstaniu w 2012 roku Tindera – mobilnego portalu randkowego korzystającego z technologii lokalizacji.

Potrzebujemy zastrzyku nowej energii

Z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Wybitny znawca medycyny społecznej prof. Per Fugelli powiedział, że miernikiem medycyny rodzinnej jest prymat osoby i relacji nad technologią. Czy coś się zmieniło w tym podejściu?

Podejście jako idea jest wciąż aktualne. Medycyna rodzinna została jedną z nielicznych specjalizacji, która widzi całego człowieka i to holistyczne postrzeganie jest wpisane w jej rdzeń. U pacjenta uwzględnia się więc nie tylko aspekt medyczny jego problemów zdrowotnych, ale też otoczenie, czyli funkcjonowanie w rodzinie, w społeczności lokalnej i w pracy. Jednak o prymacie osoby i relacji nad technologią prof. Fugelli mówił na kongresie w Sztokholmie prawie 30 lat temu i od tego czasu wiele się zmieniło. Nie uciekniemy przed technologiami, przeciwnie służą one lekarzowi rodzinnemu jako narzędzie. Jednak powinna być zachowana równowaga pomiędzy relacją z pacjentem, budowanym przez lata zaufaniem, a technologią, by tej relacji nie zaburzyć, co niestety się zdarza.

Jaka jest obecnie pozycja medycyny rodzinnej w systemie opieki zdrowotnej?

Medycyna rodzinna jest specjalnością niejako przypisaną do podstawowej opieki zdrowotnej, która jest filarem systemu ochrony zdrowia. W tym obszarze lecznictwa pracuje najwięcej lekarzy, to tutaj realizuje się też najwięcej świadczeń. Bez niej trudno sobie wyobrazić lecznictwo, a pozytywne jest, że wzrasta zainteresowanie młodych lekarzy specjalizowaniem się w medycynie rodzinnej. W ubiegłym roku liczba chętnych prawie dwukrotnie przekroczyła liczbę miejsc specjalizacyjnych, na szczęście resort zdrowia zwiększył ich pulę, więc każdy, kto chciał rozpocząć szkolenie specjalizacyjne, mógł to zrobić. To świadczy m.in. o tym, że są lekarze, którym idea holistycznego podejścia do pacjenta jest bliska, ale obserwujemy też pewną stagnację. Wydaje się, że po 30 latach funkcjonowania, specjalność ta powinna stać wyżej w hierarchii. Trzeba mieć jednak na uwadze, że medycynę rodzinną wprowadzono w trudnych warunkach zmian ustrojowych w kraju i reformy systemu ochrony zdrowia (odejście od tzw. modelu Siemaszki, reforma szpitali, likwidacja ZOZ-ów, powstawanie praktyk lekarzy rodzinnych i związanych z tym zmian w kształceniu specjalizacyjnym – przyp. red.). Na początku lat 90. była „powiewem Zachodu”, miała unowocześnić podejście do opieki nad pacjentem. Niestety, bez politycznego wsparcia i jednoznacznie obranego kierunku działań, trudno było o rozwój. Medycyna rodzinna przez lata była marginalizowana, ograniczano rozległe kompetencje lekarzy zdobyte podczas szkolenia specjalizacyjnego, dodatkowo z narracją klinicystów do studentów, że „jak się nie będziesz uczył, zostaniesz rodzinnym”. To się zmienia, ale wymaga wielu przeobrażeń.

Jakich?

Na wielu polach. W systemie, szkoleniu, ale także w sposobie myślenia. Nie chodzi o zmiany rewolucyjne, ale o przypomnienie, czym jest medycyna rodzinna i jaka jest rola lekarza rodzinnego. Chodzi także o umiejscowienie go w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia, określenie, jakie są jego zadania i jak się ma w nim odnaleźć. Obcujemy z nowoczesnymi technologiami, aplikacjami opartymi na sztucznej inteligencji, rozwiązaniami telemedycznymi, cyfryzacją, a wielu lekarzy medycyny rodzinnej wykonuje pracę medycznej sekretarki, do której pacjent przychodzi po skierowanie, zaświadczenia, kontynuację recept. W tej sytuacji idea kompleksowej i długofalowej opieki nad pacjentem schodzi na dalszy plan. Zawężony został także praktyczny zakres kompetencji lekarza rodzinnego, który powinien być przewodnikiem pacjenta, pomagać w zarządzaniu jego zdrowiem, czyli realizować profilaktykę, kompleksowo sprawować opiekę nad chorymi przewlekle, z dostępem do badań, możliwością konsultacji specjalistycznej, ale na zasadach partnerskich, a nie wysyłania pacjenta, by sam sobie szukał miejsca i terminu.

Wierzy pani, że te patologie systemowe uda się odwrócić?

Medycyna rodzinna ma ogromny potencjał, więc na pewno należy próbować. Swój udział w tym procesie mają zapowiadane od lipca zmiany w zakresie diagnostyki. Do POZ wprowadza się szereg badań, które dotąd ze względów finansowych nie były dostępne, np. badanie poziomu ferrytyny, witaminy B12 i kwasu foliowego, pozwalające określić przyczynę niedokrwistości, czy badanie antygenu Helicobacter pylori w kale. Będą one finansowane z budżetu powierzonego, jeśli lekarz nie wykorzysta przekazanych mu środków, wrócą one do płatnika. Wprowadza się także szybkie testy diagnostyczne, głównie w celu ograniczenia zbędnej antybiotykoterapii, ponieważ jest ogromny problem z antybiotykoopornością. Strep-test wykrywający paciorkowca z wymazu z gardła pozwoli określić przyczynę objawów w zapaleniu gardła, a szybki test CRP pozwoli w wielu wypadkach zrezygnować z antybiotyku przy infekcji wirusowej lub wykryć poważną infekcję bakteryjną. Na tej liście są także przeciwciała anty-CCP, wykorzystywane w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), czy przeciwciała anty-HCV, wykrywające wirusowe zapalenie wątroby typu C. Niemożność zlecania tych badań przez POZ uniemożliwia pełną diagnostykę częstych schorzeń i wymuszała kierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej celem ich wykonania.

To znaczące zmiany. Czy wiążą się z wprowadzeniem projektu koordynacji opieki nad pacjentem?

Opieka koordynowana obejmie znacznie szerszy zakres działań – kompleksową opiekę nad chorymi przewlekle, konsultacje ze specjalistami wybranych dziedzin, edukację pacjentów prowadzoną przez pielęgniarki. To jest duże przedsięwzięcie, wymagające zaangażowania obecnego personelu medycznego i wprowadzenia do systemu nowych osób. Opieka koordynowana ma ruszyć jesienią, ale podjęcie się koordynacji nie będzie obligatoryjne, więc na pewno nie wszystkie placówki POZ przystąpią do realizacji tego programu. Jego wdrożenie będzie wymagało czasu, szkoleń, przygotowań.

POZ, tak jak inne specjalności medyczne, cierpi na deficyty kadrowe.

Spośród blisko 40 tys. lekarzy zatrudnionych w POZ mamy niespełna 13 tys. lekarzy rodzinnych. To o wiele za mało. Tym bardziej, że część z nich jest w wieku emerytalnym. Jak już wspomniałam, ostatnio rośnie zainteresowanie lekarzy medycyną rodzinną, ale by ich znacząco przybyło w systemie, potrzeba wielu lat. Rocznie egzamin specjalizacyjny z medycyny rodzinnej zdaje około 300-400 lekarzy, ale nie wszyscy podejmują pracę w publicznym sektorze. Problemem jest także nierówny rozkład sił, w dużych miastach o lekarza rodzinnego jest łatwiej, w małych miejscowościach pozyskanie go graniczy z cudem. Trudno stworzyć zachęty, aby lekarz rodzinny chciał pracować na wsi. Potrzeba innych rozwiązań, z wykorzystaniem nowoczesnych technologii.

Przez pandemię zwiększyła się liczba osób z chorobami przewlekłymi. Jak w tym kontekście sprawdzają się teleporady i na jakich zasadach są udzielane?

Zarządzenie prezesa NFZ ze stycznia 2020 r. wprowadziło obowiązek udzielania teleporad w POZ przynajmniej przez dwie godziny w tygodniu. Lekarze przyjęli je niechętnie, ale pandemia wymusiła tę formę kontaktu jako bezpieczną np. dla pacjentów chorych przewlekle. Teleporada stała się również dominującą formułą opieki nad pacjentami z COVID-19 leczonymi w domu. Niestety, część placówek zaczęła ich nadużywać. Sprawę, częściowo uregulowało rozporządzenie Ministra Zdrowia z sierpnia 2020 r., modyfikowane w marcu 2021 r., które określa, komu można udzielać teleporad, a kto wymaga wizyty bezpośredniej. Rezygnujemy z teleporad w przypadku podejrzenia zaostrzenia choroby przewlekłej czy podejrzenia choroby nowotworowej. Jednak już omówienie wyników badań, kontynuacja leków, sprawy dotyczące edukacji zdrowotnej można odbyć zdalnie. Nie udziela się teleporad np. dzieciom do 6 r.ż., a jeśli pacjentowi proponuje się kontakt zdalny, a on sobie życzy mimo wszystko kontaktu bezpośredniego z lekarzem, to ma on prawo wyboru. Teleporada usprawnia system, ale nie może stanowić jego podstawy.

W jakich kierunkach powinna rozwijać się medycyna rodzinna i jaki udział ma w tym Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej?

Medycyna rodzinna jest specjalizacją wszechstronną, w której bardzo dużo miejsca poświęca się profilaktyce. Zapewnia pacjentowi i jego rodzinie kompleksową opiekę w zdrowiu i chorobie. Warto o tym przypominać, zanim określi się lekarza rodzinnego jako zajmującego się doraźnymi problemami, kierującego do poradni specjalistycznych i kontynuującego zaordynowane tam leczenie. To spłyca rolę lekarzy rodzinnych. Jednak ta idea nie zrealizuje się bez ludzi, pieniędzy i zaangażowania, zarówno po stronie rządzących, jak i samych lekarzy rodzinnych. Potrzebujemy zastrzyku nowej energii i jasnego komunikatu, że medycyna rodzinna jest ważną specjalizacją dla systemu. Współczesny lekarz rodzinny powinien mieć dużą wiedzę, wciąż ją aktualizować i tak się dzieje za sprawą Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, które organizuje szkolenia, webinary, konferencje, kongresy, kursy online. Towarzystwo zapewnia lekarzom rodzinnym na bieżąco dostęp do najnowszych informacji na temat postępowania w COVID-19, zespołach bólowych czy szczepieniach, a także wielu problemach klinicznych. Chodzi o rekomendacje, wytyczne, omawianie aktów prawnych, które PTMR przygotowuje specjalnie w wersji opracowanej dla potrzeb POZ.

Czy trudno łączyć funkcję prezesa PTMR i krajowego konsultanta ds. medycyny rodzinnej?

Trudno, ponieważ pełnienie funkcji prezesa tak dużego towarzystwa jest czasochłonne, podobnie jak praca konsultanta krajowego tak ważnej systemowo dziedziny, ale są też plusy, ponieważ praca konsultanta krajowego daje wgląd w bieżące sprawy związane z funkcjonowaniem medycyny rodzinnej i można z tą wiedzą dotrzeć do lekarzy poprzez kanały edukacyjne towarzystwa. Staram się łączyć te funkcje, choć wiele osób może widzieć w tym konflikt. Konsultant krajowy jest pracownikiem Ministerstwa Zdrowia, a towarzystwo reprezentantem środowiska. Jednak pracuję tak, aby to, co firmuję swoim nazwiskiem, miało charakter merytoryczny. Mam własne poglądy, a one nie zależą od zajmowanego stanowiska.

Lucyna Krysiak, Gazeta Lekarska, nr 7-8, 2022.

Tänk tvärtom – sex råd för en lyckad semester

Micael Dahlen: Tänk tvärtom – sex råd för en lyckad semester

Semesterlycka handlar inte om att åka lång bort, inte om att planera i detalj, inte om att allt ska vara lätt. Tvärtom. Här är sex forskningsbaserade råd om konsten att njuta av semester.

Är du stressad inför semestern? Du är inte ensam, redan 2019 visade en Novusundersökning att en tredjedel av alla svenskar är det. Till det kan vi nu lägga res kaos, galopperande inflation och allmän osäkerhet som knappast får pulsen att sjunka. Här kommer därför några vetenskapligt förankrade tips för att minska stressen och öka semesterlyckan som flera läsare undrat hur en får till.

  1. Njut av förväntningarna

Enligt den där Novusundersökningen oroade sig hela 31 procent för att semestern inta ska leva upp till förväntningarna, och i år är vi förmedlingen ännu fler. Med all rätt. Den genomsnittliga lyckan är lite högre på semestern. Men den är inte alls lika hög som strax före, när folk ser fram emot den, visar en studie bland nästan 2000 holländare. Unna dig därför att njuta av semestern i förskott (den blir ändå aldrig riktigt som du tänkt dig).

  • Åk inte så långt

Redan 2019 stressade 25 procent över att pengarna inte skulle räcka till. Nu är det än mer knapert för många och krångligare än någonsin att åka iväg. Men lugn. Forskning på 4000 semesterresenärer i Journal of Happiness Studies visar att de är en liten aning lyckligare än de som stannar hemma på semestern. Men när nästan 500 resenärer fick föra dagböcker visade det sig att själva resandet har negativ effekt på semesterlyckan. Ju längre och krångligare det var att åka, desto mindre njöt de av vistelsen. Det kan rentav vara bättre att resa kort och går utmärkt att inte resa i väg alls.

  • Minisemestra

Längden på semestern har en försumbar effekt på semesterlyckan. Därför är det bättre att minisemestra istället, så kan du göra det fler gånger och dessutom toppa lyckan fler gånger med förväntningarna inför. Vänta gärna två veckor mellan ledigheterna, för det är så länge lyckan i genomsnitt sitter i efter semestern.

  • Ta semester från din partner

Statistiken talar sitt tydliga språk. The Daily Mail rapporterade häromåret att 24 procent av brittiska par på semesterresa börjar bråka redan på flygplatsen (40 procent har sedan dagliga gräl och 10 procent gör slut). Forskare vid Washington University gick igenom skilsmässostatistiken och fann att ansökningarna toppar i augusti efter semestrarna. Därför är mitt tips att inte tillbringa hela semestern tillsammans. En undersökning bland amerikanska kvinnor som reste utan sin partner visade att de både var lyckligare med sin semester och sin relation. Gissningsvis gäller det även om du inte är kvinna. Liksom om ni båda hemestrar, men lite på varsitt håll.

  • Äventyra

När jag frågade 600 människor häromåret hur de helst skulle vilja semestra svarade majoriteten klassikern ”sol och bad”, men när jag bad dem beskriva vad de njuter mest av att ha gjort på tidigare semestrar handlade i stället svaren om att ha provat på nya saker, udda maträtter och små strapatser. Mitt tips är därför att inte bara jaga sol-och-bad-dagar utan vara öppen för de små äventyren. Skippa all-inclusive och välj den konstigaste maträtten på den lokala restaurangen, ”glöm pengarna hemma” en dag i en främmande stad, besök en svensk ort du aldrig varit på, gå på regn-picknick (hör av dig om du vill ha fler tips. Jag har många.

  • Var ledig

Ungefär 15 procent stressar över att ha för lite planerat för semestern och dubbelt så många över att i stället ha för mycket (!). Engelskans ”vacation” kommer från latinets ”vacare” som betyder vara ledig, det missade vi dessvärre på svenska. Försök inte klämma in 100 procent av allt du vill göra på de 10 procent av året semestern utgör. Spara lite till de andra 90 procent också, du har hela året på dig.

Micael Dahlen: ”Tänk tvärtom – sex råd för en lyckad semester”

Livet, Svenska Dagbladet, tisdag 28 juni 2022

Dysbioza jelitowa w polekowych powikłaniach

Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dysbioza, czyli zaburzenia w mikroflorze bakteryjnej, może pojawić się w jelitach z bardzo różnych przyczyn i nie zawsze jest wywoływana przez leki. Różnorodne mogą też być skutki dysbiozy dla organizmu. Tym razem o dysbiozie związanej z polekowymi powikłaniami.

Do przeanalizowania problemu doskonale nadaje się przykład łącznego podawania leków z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ) i inhibitorów pompy protonowej. Jest to jedno z najczęściej stosowanych sprzęgnięć leków w celach terapeutycznych, ale i zarazem jedno z najbardziej ryzykownych. Leki te łączy się w zamiarze osłony przewodu pokarmowego przez PPI przed uszkadzającym działaniem NLPZ. Jeżeli u pacjenta przyjmującego leki z grupy NLPZ mamy do czynienia z wysokim ryzykiem indukowania uszkodzeń przewodu pokarmowego, połączenie NLPZ i PPI jest zasadne. W praktyce obserwujemy jednak wręcz bezrefleksyjne i automatyczne  ordynowanie NLPZ w połączeniu z lekami PPI, mimo że przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej już samo w sobie przyczynia się do rozwoju zespołu rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim. Taki rozrost zwany jest SIBO (Small Intestine Bacterial Overgrowth). Jak podają aktualne wyniki badań, SIBO diagnozuje się u 50% pacjentów leczonych PPI, w tym u 25% pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS, Irritable Bowel Syndrome) oraz u 6% osób zdrowych. Zespół SIBO polega na zwiększeniu liczby i/lub rodzajów nietypowych bakterii w obrębie jelita cienkiego. Istotnej redukcji ulega natomiast populacja bakterii komensalnych (o działaniu ochronnym) dla błony śluzowej jelit. Przyczyną opisanego zjawiska jest redukcja wydzielania kwasu solnego i wzrost pH treści żołądkowej, indukowanych przez PPI. Oba zjawiska sprzyjają inwazji patogennych szczepów bakterii Gram-ujemnych. Opisany zespół oprócz takich objawów, jak: zaparcia, biegunki, wzdęcia, obfite gazy oraz bóle brzucha, może powodować powstanie stanu uogólnionej endotoksemii. Podłożem endotoksemii jest uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego, wynikające ze spadku liczby bakterii rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium o działaniu ochronnym na błony śluzowe jelit.

Skądinąd powszechnie uznawany jest pogląd, że do zaburzenia ilości, składu i czynności mikroflory jelitowej, a ponadto do patologicznej aktywacji wrodzonej odpowiedzi immunologicznej doprowadza także przyjmowanie NLPZ. W wyniku tak spowodowanej dysbiozy dochodzi do zwiększonej kolonizacji jelita cienkiego bakteriami Gram-ujemnymi. Bakterie Gram-ujemne uwalniają z powierzchni błon komórkowych liczne lipopolisacharydy i wywołują nadekspresję genów odpowiedzialnych za czynność receptorów toll-like (TLR, Toll Like Receptors), głównie receptora TLR-4 znajdującego się na powierzchni enterocytów. W konsekwencji uruchamia się niekorzystne oddziaływanie na układ immunologiczny, hormonalny, homeostazę energetyczną, a nawet na procesy metaboliczne organizmu. Co więcej, zaburzenia te mogą indukować zmiany struktury i funkcji bariery jelitowej, której uszkodzenie może wywołać translokację mikroorganizmów do krwiobiegu i sprzyjać zakażeniom. Istnieją bezsprzeczne dowody, że toksyczne działanie NLPZ, a także patogenne działania aspiryny (ASA) mogą być nasilane przez PPI.

W dostępnych badaniach z użyciem kapsułki endoskopowej wykazano, że dodanie do leku z grupy NLPZ inhibitora pompy protonowej nie tylko nie zapobiega wystąpieniu nadżerek i owrzodzeń w jelicie cienkim, ale nawet zwiększa odsetek pacjentów z uszkodzeniem śluzówki jelita cienkiego i jest on znacznie wyższy niż w grupie przyjmującej tylko leki z grupy NLPZ. Co ciekawe, z zasady za powstawanie opisanych zaburzeń odpowiedzialne bywa hamowanie procesów fosforylacji i oddychania komórkowego w mitochondriach.

Na zakończenie pragniemy przypomnieć, że zaburzenie mikrobioty jelitowej wpływa również na funkcje izoenzymów cytochromu P450, które są zlokalizowane zarówno w jelitach, jak i w wątrobie. Konsekwencją takiej dysbiozy może być zwiększenie biodostępności niektórych leków z przewodu pokarmowego oraz redukcja klirensu metabolicznego, co w efekcie podnosi ryzyko wystąpienia niepożądanych interakcji pomiędzy lekami podawanymi jednoczasowo. Ryzyko to dotyczy w szczególności leków przeciwzakrzepowych, antagonistów wapnia z grupy 1,4-dihydropirydyny, statyn o klirensie CYP3A4, a także licznych, szeroko definiowanych leków psychotropowych. Poniżej podano najistotniejsze grupy leków, które mogą być przyczyną występowania dysbiozy.

Leki indukujące dysbiozę jelitową:

  • Inhibitory pompy protonowej
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Leki przeciwbakteryjne
  • Metformina
  • Analgetyki opioidowe
  • Statyny
  • Leki przeciwpsychotyczne

Uwaga: nie wszyscy pacjenci leczeni NLPZ powinni rutynowo otrzymywać leki z grupy PPI. W każdym pojedynczym przypadku zarówno ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jak i ewentualność wprowadzenia farmakologicznej osłony należy oceniać indywidualnie, ważąc szczegółowo zarówno korzystne, jak i szkodliwe skutki interakcji pomiędzy NLPZ a PPI.

Galicyjska Gazeta Lekarska Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie, Maj 2022.

Leczenie depresji. Najważniejsze jest wsparcie.

Z prof. Januszem Heitzmanem z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dyrektorem tej placówki w latach 2016-2020, rozmawia Lucyna Krysiak.

Jaki jest stan wiedzy lekarzy na temat depresji?

Od kilkunastu lat depresja stała się problemem zdrowotnym dostrzeganym przez lekarzy różnych specjalności. Ta coraz bardziej dokuczliwa choroba w znacznym stopniu i w sposób bezpośredni wpływa na rzeczywiście stwierdzany stopień niepełnosprawności, ale także komplikuje leczenie innych chorób, czyniąc je nieskutecznym czy niepełnym. Depresja dotyka na świecie blisko 350 mln ludzi, w Polsce ok. 1,5 mln, o czym wiadomo na podstawie analizy realizowanych recept na leki przeciwdepresyjne.

Leczeniem depresji zajmują się już nie tylko psychiatrzy, bo jest ich za mało. Umiejętność rozpoznawania objawów tej choroby, wdrożenia lub kontynuacji jej skutecznego leczenia farmakologicznego stała się więc domeną lekarzy POZ, ale też kardiologów, diabetologów, ginekologów, endokrynologów, neurologów, onkologów czy dermatologów. Wiemy już, że nieleczona depresja u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrą chorobą wieńcową w sposób istotny może zwiększyć śmiertelność. Skutecznej interwencji wymagają też zaburzenia depresyjne związane ze stresem w grupach osób w wieku podeszłym czy wśród dzieci i młodzieży. Często objawy depresji są maskowane przez dolegliwości somatyczne czy bólowe. Nabycie przez lekarzy różnych specjalności umiejętności zdiagnozowania depresji pozwala uniknąć leczenia nieistniejącej choroby, która jest maską depresji, i skraca czas do podjęcia właściwego leczenia. W tej chorobie ważne jest zarówno umiejętne oddziaływanie psychologiczne, nawet to przysłowiowe wsparcie, jak i farmakoterapia, ale stosowana w sposób nieprzypadkowy, celowany, ze świadomością zarówno objawów niepożądanych, jak i interakcji leków przeciwdepresyjnych z innymi medykamentami. W tym zakresie także konieczna jest szeroko zakrojona edukacja lekarzy.

Depresja ma różne oblicza, jakie?

Mówiąc, że ktoś ma depresję, nie zawsze mamy na myśli poważną chorobę psychiczną z realnym zagrożeniem życia w postaci samobójstwa. Zazwyczaj myślimy o obniżeniu nastroju o charakterze krótkotrwałego smutku czy trwającego dłużej przygnębienia, które wywołują czynniki sytuacyjne, z którymi można sobie samodzielnie poradzić. Depresja traktowana jako poważne zaburzenie nastroju trwa długo, a nie leczona nawet latami z krótkimi okresami poprawy nastroju, upośledza zdolność do efektywnego i satysfakcjonującego życia w rodzinie, pracy czy nauki. I ten stan wymaga bezwzględnego leczenia.

Które z czynników ryzyka sprzyjających zachorowaniu stanowią największe zagrożenie?

Podstawowym zagrożeniem jest samotność i brak wsparcia, czyli brak drugiego człowieka, który może obiektywnie ocenić stan psychiczny chorego i zainicjować podjęcie terapii, nawet przy oporze osoby cierpiącej. Inne czynniki ryzyka to zaburzenia snu, przewlekłe dolegliwości bólowe, przewlekłe, często niewyjaśnione choroby somatyczne oraz nagromadzenie stresorów psychospołecznych.

W jakim stopniu COVID-19 przyczynił się do wzrostu zachorowań na depresję?

Powoli zaczynamy zapominać o pandemii. Liczba zachorowań spada, a przebieg choroby jest łagodniejszy. Jednak skutki bezpośredniej konfrontacji z COVID-19, jak i społeczne konsekwencje następstw życia w całkowicie zmienionym świecie, pozostały. U ozdrowieńców występują objawy niestabilności nastroju, przygnębienie włącznie z myślami samobójczymi, stałe uczucie zmęczenia, zaburzenia snu, poczucie spadku intelektualnej wydolności. Konsekwencje pandemicznej izolacji, poczucie winy z powodu śmierci najbliższych są źródłem nawracających stanów obniżonego nastroju. Badania prowadzone przez wiele niezależnych światowych ośrodków mówią o 20-30 proc. wzroście zaburzeń lękowo-depresyjnych. To koresponduje z podobnym wzrostem spożycia leków przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych i nasennych.

Kiedy lekarz POZ lub innej specjalności może leczyć depresję, a kiedy powinien pacjenta skierować do psychiatry?

Podstawowa zasada w depresji to rozpoczęcie leczenia jak najwcześniej. Jednak kiedy pacjent ma myśli samobójcze i przychodzi do lekarza POZ po nieprzynoszącym poprawy trwającym ponad 6 tygodni stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, kiedy nie ma wsparcia ze strony innych i jest osobą samotną, nie należy rozpoczynać na nowo leczenia, zmieniać leków i udzielać mu mało skutecznych rad. W takim przypadku skierowanie do psychiatry jest konieczne. Pocieszanie osoby z depresją i myślami samobójczymi, jeśli jest prowadzone przez lekarza bez przygotowania psychoterapeutycznego i oferującego kolejną receptę, może mieć tragiczne konsekwencje.

Lucyna Krysiak, Leczenie depresji. Najważniejsze jest wsparcie. Gazeta Lekarska, Nr 05, Maj 2022.

Choroba 66

Z prof. Magdaleną Olszanecką-Glinianowicz, prezesem Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, rozmawia Lucyna Krysiak 

Z nadmierną wagą ciała zmaga się już co drugi dorosły Polak i co trzecie dziecko w wieku szkolnym.

Nie zmaga się tylko choruje na nadwagę lub otyłość. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób otyłość jest chorobą o kodzie E66 i biorąc pod uwagę częstość jej występowania, najwyższy czas zmienić narrację na ten temat. Jeśli chorzy, lekarze i politycy nie zaczną postrzegać otyłości jako choroby nie stworzymy skutecznego systemu jej leczenia. W żadnej innej chorobie lekarz nie mówi pacjentowi: „proszę coś ze sobą zrobić, iść do dietetyka, jeść mniej i więcej się ruszać, nie będzie operacji, jeśli pan nie schudnie”.

Otyłość jest chorobą nie tylko samą w sobie, ale także przyczyną powikłań metabolicznych: niealkoholowe stłuszczenie wątroby, stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i jej konsekwencje, dna moczanowa, glomerulopatia indukowana otyłością, zaburzenia hormonalne upośledzające płodność, nowotwory. Inne następstwa to zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, skokowych, kręgosłupa, refluks i przepuklina rozworu przełykowego, zespół bezdechu sennego, kamica pęcherzyka żółciowego, nietrzymanie moczu, astma, zespół hipowentylacji. Nie można zapomnieć o konsekwencjach psychologicznych takich jak obniżona samoocena, lęk, depresja.

To długa lista groźnych powikłań, gdzie szukać przyczyn otyłości?

Do otyłości zawsze prowadzi dodatni bilans energetyczny, czyli, nadmierne spożycie energii w stosunku do jej wydatkowania w postaci aktywności fizycznej. Jednak przyczyny są różne. Środowiskowe wiążą się ze zmianą nawyków żywieniowych i rodzajem spożywanych pokarmów oraz brakiem ruchu, a także rozładowanym poprzez jedzenie stresem. U około 2 proc. chorych na otyłość dodatni bilans energetyczny może być wynikiem zaburzeń hormonalnych (zespół Cushinga, uszkodzenie podwzgórza czy długotrwała, nieleczona niedoczynność tarczycy). Także niektóre leki stosowane w chorobach przewlekłych mogą powodować hiperfagię, np. glikokortykosteroidy, neurolpetyki atypowe, pochodne sulfonylomocznika i insulina. Ważną przyczyną nadmiernego spożycia pokarmów są zaburzenia emocjonalne – obniżenie samooceny, nastroju, zaburzenia depresyjne, nieumiejętność adekwatnego zaspokajania potrzeb psychicznych oraz zaburzenia odżywiania (zespół nocnego jedzenia, kompulsywnego jedzenia i uzależnienia od jedzenia).

Osoby z tym problemem sięgają po cudowne diety, parafarmaceutyki, zioła.

To dlatego, że chorzy są pozostawieni samym sobie, bo diabetolog leczy cukrzycę, kardiolog – serce, a lekarz rodzinny nie ma czasu, żeby podjąć adekwatne działania. Pacjenci zmagający się z tym problemem stają się podatni na przekaz o cudownych dietach, reklamy suplementów czy działania osób oferujących im szybkie schudnięcie. Ta grupa chorych najczęściej pada ofiarą oszustów i wydaje pieniądze na pseudo-leczenie, które tylko pogarsza ich stan zdrowia. Leczeniem otyłości powinni się zajmować lekarze posiadający odpowiednie kompetencje, we współpracy z dietetykami, psychologami i fizjoterapeutami.

Lekarskie Towarzystwo Naukowe, Gazeta Lekarska, Nr 04, Kwiecień 2022.

Rzecz o medycynie narracyjnej

Słowo jest lekarstwem przywracającym człowieczeństwo

Po jednej stronie zamknięci w cierpieniu pacjenci. Niezdolni do uwolnienia swoich wewnętrznych przeżyć i tkwiących w nich opowieści doświadczanych chorób. Posługujący się „zranioną narracją”. Po drugiej stronie – wyrośli w duchu kartezjańskiego dualizmu lekarze, skupieni na jednostce chorobowej. Przyjmujący nierzadko założenie, że jedynie radykalne odcięcie się od spraw pacjentów po wyjściu ze szpitala oddala ich od wypalenia zawodowego.             – Pomiędzy lekarzami a pacjentami przez wieki tworzony jest pewnego rodzaju las, w którym kryją się uprzedzenia, wzajemne lęki, podejrzenia. Ten las trzeba wytrzebić i dostać się do polany. Polany, na której zimny skalpel i wrażliwość idą w parze. Bo choroba ciała jest także chorobą duszy – mówi prof. Dr hab. Aleksander Woźny z Instytutu Dziennikarstwa i Komunikacji Społecznej UWr, autor książek z zakresu medioznawstwa , teorii kultury i literatury, piewca raczkującej wciąż w Polsce medycyny narracyjnej. I o niej właśnie w rozmowie z Magdaleną Janiszewską.

Jak to się stało, że profesor osadzony w świecie literatury, specjalizujący się w komunikacji społecznej, zainteresował się medycyną narracyjną?

Około 10 lat temu trafiłem na konferencję poświęconą medycynie paliatywnej, zorganizowaną przez Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. To właśnie tam zetknąłem się po raz pierwszy z opowieściami matek, które mówiły o śmierci swoich dzieci z powodu choroby onkologicznej. Po raz pierwszy usłyszałem też historie opowiadane przez absolutnie niezwykłych lekarzy, „korczakowskich” lekarzy. Robiących wszystko, by umierający pacjenci mogli odejść spokojnie i godnie. Zachowałem w pamięci historię przywołaną wówczas przez czeskie pielęgniarki, a dotyczącą pacjentki w stanie terminalnym. Kobieta pragnęła spotkać się przed śmiercią z synem, tyle że on nie był tym zainteresowany. Nie przyjechał do szpitala, choć pielęgniarki dzwoniły do niego dwukrotnie. Podczas drugiej rozmowy telefonicznej kobiety zapytały syna, jaka potrawę mama lubi najbardziej. Odpowiedział, że sok ze świeżych truskawek. Sęk w tym, że była zima. W sklepach pustki. Mimo to pielęgniarki zdobyły jakimś cudem te truskawki i kilka kropel soku podały do ust pacjentki. Na twarzy kobiety po raz pierwszy zagościł uśmiech. Kilka godzin później zmarła, pogodzona ze sobą i światem. Ta historia pokazuje, że nawet w ekstremalnych sytuacjach można pomóc – drobnym gestem, słowem, rozmową, dotknięciem dłoni…

I tym właśnie zajmuje się medycyna narracyjna? Bo emocje to przecież domena psychologii i psychoterapii. W czym można doszukać się różnic?

Medycyna narracyjna – w odróżnieniu od psychologii i psychoterapii – stawia w centrum słowo, narrację, czyli opowieści. W jej przypadku ważna jest literatura, za pośrednictwem której zamknięci w cierpieniu pacjenci, posługujący się kalekim językiem, niezdolni do wysłowienia doświadczonego bólu otwierają się. To zaś pozwala lekarzowi przełożyć na swój język opowiedzianą historię. W przypadku medycyny narracyjnej chodzi bowiem o to, że medycy także powinni się uczyć, jak rozmawiać z pacjentami. Jak nawzajem się rozumieć. Człowiek cierpiący nie jest w stanie mówić o swoich przeżyciach otwarcie. Takie doświadczenia mieli na przykład amerykańscy lekarze z weteranami wojennymi, którzy po odbyciu misji w Iraku czy Afganistanie całkowicie zamknęli się w sobie. Dzięki „Iliadzie” Homera, którą jeden z tamtejszych lekarzy in odczytywał, mogli wysłowić to, co w nich tkwiło. A stało się tak, bo zetknęli się i przeżyli historię Achillesa oraz innych bohaterów eposu.

Czy dobrze rozumiem, że medycyna narracyjna ukierunkowana jest na pacjenta? A słowo może być tak samo skutecznym lekarstwem jak farmakologia?

Tak, medycyna narracyjna ukierunkowana jest na pacjenta – człowieka zamkniętego w cierpieniu, zestresowanego dodatkowo kontaktem ze szpitalem i lekarzem posługującym się fachową terminologią. Prawda jest taka, że chory „czyta” lekarza, „bada” jego słowa, gesty, mimikę, wyraz twarzy. Jeśli po drugiej stronie nie spotyka się z empatią, zamyka się jeszcze bardziej.

Dr Rita Charon z ośrodka Columbia University – internistka i literaturoznawca, którą uważa się za twórczynię tej subdyscypliny medycznej – odwołuje się często do pewnego zdarzenia. Na jej oddziale pojawia się sparaliżowany pięćdziesięcioletni pacjent na wózku inwalidzkim. Mężczyzna przedstawia siebie, swoje dolegliwości jak kartę choroby. Mówi o niedowładzie, rozszczepieniu aorty itd. Przyzwyczaił się, że właśnie to interesuje lekarza. Jak reaguje dr Charon? Odsuwa się od komputera, patrzy pacjentowi głęboko w oczy i mówi: „ Ja chcę posłuchać, co pan czuje”. Mężczyzna nie kryje zdziwienia i pyta: „To pani doktor chce ze mną rozmawiać?”. Wtedy właśnie następuje „tąpnięcie”, ponieważ dr Charon podpowiada pacjentom, jak opowiedzieć chorobę. Bo literatura mówi tzw. kodami, językiem ezopowym. To w zasadzie lekarstwo tak skuteczne jak farmakologia. Słowo jest lekarstwem przywracającym człowieczeństwo.

Lekarstwem także dla lekarzy?

Tak, bo medycyna narracyjna uwzględnia także element wypalenia zawodowego lekarzy. Zamiast całkowitego odcięcia się od pacjentów proponuje medykom rozumiejącą empatię. Jest taki stereotyp, wyrosły z kartezjańskiej filozofii, że okazywanie wrażliwości prowadzi szybko do wypalenia. System edukacji też robi wszystko, by odwrażliwić lekarza, oduczyć go współczucia. Tymczasem wypalenie następuje wtedy, gdy nie można opowiedzieć o swoich przeżyciach. A proszę pamiętać, że opowieści odblokowują, uwalniają także lekarzy.

Prowadziłem kiedyś warsztaty dla specjalistów medycyny paliatywnej, onkologów i pielęgniarek. Krzesła były ustawione w kręgu, zdjęliśmy plakietki, mówiliśmy do siebie po imieniu, by wykluczyć poczucie wyższości. Zaproponowałem uczestnikom wspólny odczyt mojego ulubionego wiersza Rilkego pt. „Pantera”. Mówi on o pięknie dzikiego stworzenia zamkniętego w klatce. A potem zadałem pytanie: „Czy doświadczyli państwo takiej sytuacji z pacjentem, który zamknięty w cierpieniu, nie był w stanie wyzwolić się z takiej klatki?”. Odezwały się dwie panie doktor. Na kanwie wiersza opowiedziały wstrząsające historie, w których były bezradne. Płakały, bo wydobyły na światło dzienne tkwiące w nich od lat emocjonalne zadry. Wszystko za sprawą literatury.

Polecam książkę „Będzie bolało” autorstwa Adama Kaya, byłego lekarza stażysty w Wielkiej Brytanii, który – pomimo wielkiej pasji – porzucił medycynę i został komikiem. Ta opowieść pokazuje, że jeśli lekarz będzie uciekał przed umierającym pacjentem i nie dostrzeże wołania drugiego człowieka, to po powrocie do domu padnie na łóżko i będzie płakać.

Literatura może być więc pomostem pomiędzy lekarzem a pacjentem?

Pomiędzy lekarzami a pacjentami przez wieki tworzony jest pewnego rodzaju las, w którym kryją się uprzedzenia, wzajemne lęki, podejrzenia. Ten las trzeba wytrzebić i dostać się do polany. Polany, na której zimny skalpel i wrażliwość idą w parze. Bo choroba ciała jest także  chorobą duszy. Trzeba połączyć to, co zostało rozłączone. Tak, by na tej polanie znalazł się lekarz zainteresowany chorym (a nie tylko chorobą) i pacjent, który bez reszty ufa lekarzowi.

Jest taki stereotyp, że pacjent woli profesjonalistę niż człowieka, który będzie się nad nim rozczulał. Ale dlaczego wysokiej klasy specjalista nie może być jednocześnie osobą wrażliwą? W nurcie medycyny narracyjnej kartezjański podział na umysł i ciało nie istnieje. A twórczyni tej subdyscypliny dr Rita Charon mówi lekarzom: „Porozmawiaj z pacjentem o jego życiu, a później załóż mu kartę alternatywną. Napisz o nim kilka zdań, spróbuj też opisać to, co jest istotą jego egzystencji”.

Karta alternatywna pacjenta? W warunkach polskiej ochrony zdrowia, gdzie lekarz może poświęcić pacjentowi zaledwie kilka minut, jest to w ogóle możliwe?

W Stanach Zjednoczonych lekarz też ma zaledwie kilka minut (7-15) dla jednego pacjenta. Mimo to medycyna narracyjna jest wprowadzana. Co więcej, przeżywa dynamiczny rozkwit również w krajach skandynawskich. Tu nie trzeba ani drogiej farmakologii, ani nowoczesnych technologii. Najtrudniejsze wydaje się być przesunięcie w naszej świadomości. Przesunięcie polegające na tym, by w pacjencie zobaczyć człowieka. I nie przechodzić od razu do jednostki chorobowej. Znam lekarza, który do swoich pacjentów wychodzi na korytarz i wszystkim podaje tam rękę. Wypracował swoją własną metodę na pierwszy kontakt z pacjentami. Oczywiście są też medycy, którzy nie nazywając tego i nie uświadamiając sobie, stosują medycynę narracyjną. Poznaję ich coraz więcej.

Zdaje się, że tematyka medycyny narracyjnej jest w Polsce stosunkowo mało rozpoznana, a w realiach szpitalnych, czy w świadomości społecznej prawie nieobecna…

Marzą mi się szeroko zakrojone działania w szpitalach, na akademiach medycznych, w izbach lekarskich, a nawet w szkołach. Od kilku lat prowadzę warsztaty z medycyny narracyjnej, które w czasie pandemii zmieniły się w webinaria. Ostatnio prowadziłem takie spotkanie, w styczniu tego roku, z lekarzami z Dolnego Śląska. Zorganizowała je Komisja Kształcenia Dolnośląskiej Rady Lekarskiej. Cieszyło się ono ogromną popularnością i potwierdziło, jak bardzo ten temat interesuje lekarzy. I to nie tylko tych, którzy są bliscy wypalenia zawodowego czy tych, którzy uświadamiają sobie, że medycyna narracyjna może się stać swoistym katharsis, rodzajem oczyszczenia. Za ogromnie ważne uważam rozpoczęcie kursów z medycyny narracyjnej w covidowej rzeczywistości. Bo trwająca pandemia to nowe otwarcie w relacji lekarz – pacjent.

Prof. Dr hab. Aleksander Woźny

Kierownik Zakładu Medioznawstwa, Instytut Dziennikarstwa i Komunikacji Społecznej, Uniwersytet Wrocławski. Antropolog kultury, literaturoznawca, filozof i medioznawca. W 2020 r. wydał autorską książkę pt. „Scenariusze kultury w mediach i w medycynie narracyjnej”.

Praktyka Lekarska, rzecz o medycynie narracyjnej, Gazeta lekarska,        Nr 04, Kwiecień 2022.