”Every system is perfectly designed to produce the results it does. If you do not like the results then you must change the system.” 

Paul Betalden

Director of the Institute for Leadership in Healthcare Dartmouth, USA, 2002

Stefan Ciepły: Panie Doktorze, od prawie dwudziestu lat, pracuje pan jako lekarz rodzinny w Växjö na południu Szwecji. Pomińmy szczegóły Pańskiej biografii i przyczyny emigracji, chciałem pana prosić o charakterystykę systemu ubezpieczenia zdrowotnego w Szwecji, a także zarysowanie zasad organizacyjnych ochrony zdrowia. 

Paweł Kula: Rozumiem, że chodzi o ubezpieczenie powszechne. Otóż każdy obywatel szwedzki, posiadający odpowiednik naszego numeru PESEL, jest z definicji ubezpieczony. To pozwala mu na korzystanie ze służby zdrowia w całej Szwecji, bez względu na adres zamieszkania. Natomiast sam system ochrony zdrowia w Szwecji jest głównie samorządowy. A ponieważ w Szwecji jest 21 regionów (odpowiedniki województw), każdy z nich posiada odmienny system ochrony zdrowia. Różnice między regionami dotyczą na przykład komitetów lekowych i wynikających z ich preferencji różnic w lekach rekomendowanych do stosowania, różnic w czasach oczekiwania na konsultacje specjalistyczne czy w końcu różnych systemach komputerowych w danym regionie. Dodam, że Szwedzi jako germański naród są bardzo zdyscyplinowani, więc oczywiście ochrona zdrowia w tych regionach jest oparta na podobnym modelu, złożony z  trzech części, a mianowicie z podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki zdrowotnej świadczonej przez szpitale rejonowe oraz wysokospecjalistycznej opiece zdrowotnej świadczonej przez szpitale uniwersyteckie.

–  A portfel prywatny?

–  To jest absolutny margines, nie ma czegoś takiego. Oczywiście od każdej reguły, również w Szwecji, są odstępstwa, ale generalnie ubezpieczenia prywatne w Szwecji nie funkcjonują. Owszem, niektóre zakłady pracy mają swoich lekarzy medycyny pracy, rehabilitantów oraz psychologów, by się opiekować swoimi pracownikami w sposób szczególny. Ale generalnie każdy obywatel Szwecji od narodzin (fizjologiczne porody odbierają położne a nie lekarze ginekolodzy) po wypisanie aktu zgonu jest pod parasolem ochronnym publicznej służby zdrowia.

– Jak wygląda jej system organizacyjny?

– Jest bardzo prosty i klarowny dla pacjentów. Podstawowa opieka zdrowotna oparta jest na lekarzu rodzinnym zwanym w Szwecji allmänläkare. To znaczy, że przychodniach szwedzkich pracują niemal wyłącznie lekarze rodzinni, a nie interniści, pediatrzy czy inni specjaliści, i pełnią oni rolę jakby odźwiernych (gate keeper) do systemu. Praktycznie wszyscy pacjenci przechodzą przez przychodnie. Natomiast  specjaliści są przywiązani do szpitala, nie do swoich gabinetów.  Dlaczego? Ponieważ w Szwecji uważa się, że specjalista bez zaplecza diagnostycznego, w tym wypadku bez szpitala, to nie jest specjalista.

Ja się z tym modelem w pełni identyfikuję ponieważ on likwiduje zamęt organizacyjny oraz rozproszenie zasobów po przychodniach specjalistycznych, a w Szwecji lekarz jest towarem deficytowym.  

– Orientuje się pan ilu jest lekarzy na tysiąc mieszkańców w Szwecji? I jaki jest procent PKB na zdrowie z budżetu państwa?

– W Szwecji na 1000 mieszkańców przypada 4,3 lekarza. Dla porównania w Polsce mamy tylko 2,4 lekarza na 1000 obywateli. Średnia dla krajów OECD to 3,4 lekarza na 100 mieszkańców. Moim skromnym zdaniem w Szwecji mamy wystarczającą ilość lekarzy ale z powodu błędów organizacyjnych są oni wykorzystywani nieracjonalnie a ponadto nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego do bardziej wydajnej pracy. Niezależnie jak intensywnie wysokiej klasy specjalista pracuje zarabia na etacie około 90 000 koron szwedzkich i płaci około 40% podatek.

Jeśli chodzi o ilość łóżek szpitalnych to sytuacja przedstawia się odwrotnie. W Szwecji dysponujemy tylko 2 łóżkami szpitalnymi na 1000 mieszkańców a w Polsce – 6,2 łóżkami na 1000 obywateli. Średnia OECD to 4,4 łóżka na 100 mieszkańców. W Szwecji pacjent jest w szpitalu tak krótko jak to jest tylko możliwe i ani godziny dłużej. Oczywiście wiele procedur specjalistycznych wykonuje się w systemie ambulatoryjnym.

Koszty szwedzkiego państwa nadopiekuńczego w tym systemu ochrony zdrowia są wysokie. W 2021 roku Szwecja wydała 11,4% budżetu na ochronę zdrowia, Polska dla porównania 6,6%, a średnia w krajach OECD wynosiła w tym roku 9,5%. Trzeba pamiętać o tym, że Szwecja jest relatywnie bogatym krajem z produktem narodowym brutto który wyniósł w roku 2021 – 627 mld $ (liczba mieszkańców 10,3 mln). W tym samym roku Polska, której liczba mieszkańców wynosi 37,7 mln  wypracowała produkt krajowy brutto na poziomie 674 mld $.

­– W tym budżecie mieszczą się koszty leków?

– Tak. Polityka lekowa, według mnie jako byłego menadżera ochrony zdrowia w Polsce i posiadacza dyplomu MBA (Master of Business Administration), jest jedną z bardziej hojnych w świecie. Pacjenci w skali roku mogą zapłacić za leki maksymalnie 2000 koron szwedzkich, pozostałe leki, w tym najdroższe i najbardziej nowoczesne mają za darmo.

– Powiedział pan, że lekarz to towar deficytowy.

– Największy brak dotyczy lekarzy rodzinnych ze względu na wymagania. Ponieważ przybyłem do Szwecji w 2003 roku, a więc przed przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej, mimo posiadania specjalizacji z medycyny rodzinnej – jednej z pierwszych, uzyskanej w 1994 roku w Krakowie obok m. in. dzisiejszych profesorów doktora Adama Windaka i doktora Tomasza Tomasika – ­ byłem zmuszony zrobić specjalizację od nowa. Jest ona jedną z trudniejszych tutaj, ponieważ kompetencje szwedzkiego lekarza rodzinnego są bardzo szerokie. Szwecja pod względem powierzchni jest krajem większym od Polski i ma zaledwie 10,3 mln mieszkańców, którzy są rozproszeni na dużym terytorium. Od szpitali, gdzie są specjaliści, dzielą ich często spore odległości. W tej sytuacji lekarze rodzinni muszą sobie radzić ze wszystkim. Żeby zdobyć tę specjalizację w Szwecji trzeba pracować minimum 5 lat nie tylko w przychodni ale też na wszystkich oddziałach szpitalnych.

Jeśli pacjent w lesie ścinał drzewo i piłą sobie przeciął podudzie, krwawi, to ja muszę tę ranę zaopatrzyć. Jeśli pracownik rzeźni skaleczył nożem dłoń, ja muszę tę ranę zszyć. Jeśli miało miejsce skręcenie kostki, czyli zwichnięcie stawu skokowego, to muszę takiego pacjenta przyjąć i zaopatrzyć. Jeśli pacjent ma ciało obce w oku, bo  wpadł mu metalowy opiłek do oka, to ja muszę go usunąć. Nawiasem mówiąc, każda przychodnia jest zaopatrzona w specjalne mikroskopy  – jeden do badania oka a drugi do badania ucha. Zresztą standardowe wyposażenie przychodni szwedzkiej odpowiada wyposażeniu nowoczesnego modelu Volvo. W gabinetach zabiegowych wykonujemy zabiegi z zakresu małej chirurgii. Wykonujemy rektoskopię, nakłucia stawu kolanowego czy barkowego w celu podania kortykosterydów.

– A co z badaniami obrazowymi?

– Oczywiście w przychodni nie ma aparatury do badań radiologicznych. Ale jeśli pacjent ma złamaną kończynę czy zwichnięty staw, to najnormalniej w świecie piszę e-skierowanie a pacjent po przebyciu drogi do szpitala jest natychmiast prześwietlany i w razie potrzeby trafia do ortopedy.  Natomiast gdy podejrzewam jakimkolwiek złośliwy nowotwór na przykład jamy brzusznej to piszę specjalne skierowanie i taki pacjent trafia na tomografię albo kolonoskopię, natychmiast. Wszelka korespondencja allmänläkare z kolegami specjalistami ze szpitala rejonowego odbywa się przez internet.

Lekarze specjaliści odpowiadają wyczerpująco na wszelkie skierowania od lekarzy rodzinnych  (i na skierowania na konsultacje specjalistyczne i na skierowania na hospitalizacje w trybie ostrym i planowym).   

Ponadto allmänläkare ma możliwość zapoznania się z dokumentacją szpitalną swoich pacjentów kierowanych do szpitala rejonowego (dotyczy to komputerowych kartotek pacjentów z chorobami somatycznymi i psychicznymi).

Każdy lekarz rodzinny pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej wie jak ważna jest w kompleksowym podejściu do pacjenta informacja od kolegów specjalistów. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z chorobami przewlekłymi i rzadkimi.

– Ale kto decyduje o zakresie badań? Co panu wolno, a co przekazuje pan specjalistom?

– Panie redaktorze, kompetencje lekarza rodzinnego w Szwecji są praktycznie nieograniczone, ponieważ to my mamy klucz do systemu. Nie nadużywamy konsultacji specjalistycznych dlatego, że  nie wypada specjalistów obciążać błahymi sprawami bo ich czas jest bardzo cenny a oczekiwanie na konsultacje specjalistyczne wynosi kilka miesięcy (państwo daje obywatelom szwedzkim gwarancje konsultacji specjalistycznej w ciągu 3 miesięcy ale w przypadku niektórych specjalności ten termin nie jest dotrzymywany). Dlatego szwedzcy pacjenci doceniają i wykorzystują szerokie kompetencje swoich lekarzy rodzinnych, od dermatologii po ginekologię, od endokrynologii po kardiologię, od naszych małych pacjentów których rozwój kontrolujemy i szczepimy ich zgodnie ze szwedzkim kalendarzem szczepień po naszych seniorów, którymi opiekujemy się nie tylko w ich domach ale również w szwedzkich äldreboende (odpowiednik polskiego zakładu opiekuńczo-leczniczego). Należy pamiętać że ponad 20% szwedzkich obywateli to ludzie w wieku 65 plus. Dlatego często naszymi pacjentami są osoby w wieku 80 plus a nawet 90 plus, dlatego szwedzcy lekarze rodzinni muszą również znać podstawy geriatrii.

– A czy lekarze rodzinni nie próbują zlecaniem badań specjalistycznych, poniechać terapii, nim cokolwiek zaczną robić? 

– Nie ma tego rodzaju praktyk z dwóch powodów. Jako szwedzki allmänläkare mogę zrobić wszystkie badania krwi, laboratoryjne w przychodni (bez żadnych ograniczeń) więc moje możliwości diagnostyczne są bardzo duże. Podobnie z diagnostyką obrazową, ja nie muszę absorbować specjalisty, wysyłam pacjenta sam na badanie, które mi jest potrzebne do diagnozy. Ale niezależnie funkcjonuje mechanizm, chroniący  system przed nadużywaniem zleceń do specjalistów. Mianowicie ci ostatni mają prawo odmówienia konsultacji, o czym informują lekarza rodzinnego zwrotną drogą zwrotną komputerową.Oznacza ona, że skierowanie nie zostało zaakceptowane, ale bez uwag typu: „Kolego lekarzu rodzinny, to powinieneś wiedzieć!”, tylko z zaleceniem „Proszę jeszcze uzupełnić diagnostykę o następujące elementy” – i  wtedy ewentualnie należy ponowić skierowanie. Generalnie statystyka pokazuje, że allmänläkare szwedzcy kierują do specjalistów od 5 do 10 procent przypadków. To naprawdę mało.

Jest natomiast kwestia kluczowa w systemie. Szwedzki lekarz rodzinny ma pod opieką 2 tys. pacjentów. Wbrew pozorom to  bardzo dużo, zważywszy na rozległość kompetencji. W Norwegii, gdzie pracowałem, jest ich o połowę mniej to znaczy trochę ponad 1000. I politycy wszystkich opcji w Szwecji są zgodni, że powinniśmy zmierzać w kierunku norweskiego standardu. Jako obywatel Królestwa Szwecji głosuję na polityków szwedzkich którzy obiecują poprawę systemu ochrony zdrowia, ale jako lekarz pracujący w Szwecji od prawie 20 lat jestem realistą. Komfort pracy profesjonalistów medycznych i jakość opieki nad pacjentami jest pochodną finansowania i organizacji ochrony zdrowia.

– Braki uzupełnia się lekarzami z Polski…

– I z innych krajów, z Węgier, Hiszpanii, Grecji, a nawet Niemiec. Zarobki są wysokie, import lekarzy do Szwecji jest permanentny. Około 30 procent lekarzy stanowią „kolorowi” z zagranicy (należą tu też Polacy, których jest bardzo dużo).

– Chciałbym, żeby pan jeszcze scharakteryzował system od strony technicznej. Jak wyglądają pańskie godziny pracy, dyżury, zasady przyjęć pacjentów, ewentualne wystawianie zwolnień.

– W przychodniach pracujemy w dni powszednie między 8 a 17. Przez resztę doby jako lekarze rodzinni przyjmujemy pacjentów na tzw. centralach dyżurowych, czynnych też w weekendy i święta. Na ostry dyżur w szpitalach, ale tam trafiają wyłącznie pacjenci, kierowani przez lekarzy rodzinnych. Ściślej mówiąc, pierwszej selekcji dokonują pielęgniarki, kwalifikując pacjenta w ogóle do wizyty u lekarza rodzinnego. Później my zlecamy terapię lub decydujemy, czy pacjent wymaga opieki specjalistycznej. W tej ostatniej kwestii, jako allmänläkare zawsze mam prawo podnieść telefon i natychmiast uzyskać połączenie z lekarzem szpitalnym, który w danym dniu udziela konsultacji.

– Gdzie może Pan zadzwonić?

– Do szpitala rejonowego, tak go nazwijmy, gdzie zawsze pod telefonem, od 8 do 17 jest konsultant, który odpowiada na pytania lekarzy rodzinnych, w koniecznych wypadkach sam kontaktujący się ze specjalistami. Co ten system różni zdecydowanie od polskiego? Że lekarzem pierwszego kontaktu wcale nie jest lekarz, a wykwalifikowana pielęgniarka.  System jest tak skonstruowany, że do lekarza ogólnego można się zarejestrować wyłącznie telefonicznie, chyba że ma miejsce wypadek, albo ambulans przywiózł pacjenta z zawałem do przychodni. I te pielęgniarki rejonowe, bardzo dobrze wyszkolone, selekcjonują pacjentów, a jeśli ich zdaniem przypadek nie wymaga wizyty w przychodni, udzielają porad: jak zadbać o siebie w przypadku przeziębienia w domu, natomiast skomplikowanych pacjentów rejestrują do lekarzy ogólnych. W związku z tym w Szwecji tak naprawdę nie ma lekarza pierwszego kontaktu. Jest pielęgniarka pierwszego kontaktu i żeby się do mnie dostać, pacjenci czasem muszą czekać nawet kilka dni, chyba że w grę wchodzi ostry przypadek.

– To jak w rezultacie wygląda pańska codzienna praca?

– Praca w szwedzkiej przychodni odbywa się na zasadzie team work, czyli jest zespołowa. Na zespół składa się lekarz, pielęgniarka, podpielęgniarka, sekretarka medyczna, rehabilitant medyczny i psycholog. Nie ma w Szwecji przychodni bez rehabilitanta i psychologa, ponieważ te dwie grupy chorób – układu ruchu i problemów psychicznych są szczególnie powszechne.

– Odbywa pan też wizyty domowe?

– Rzadko. Każda przychodnia ma na wyposażeniu auta do dyspozycji lekarzy i pielęgniarek, zwykle elektryczne. Generalnie jednak nasz czas lekarzy rodzinnych jest tak cenny, że nie możemy tracić czasu na wizyty domowe. Zwykle przeprowadzają je podpielęgniarki, które się opiekują pacjentami obłożnie chorymi. One też mają samochody służbowe i często, przywożą tych pacjentów do przychodni na wizyty.  Oczywiście wizyta domowa zdarza się też w mojej praktyce, ale mój czas jest na to zbyt cenny. To nie megalomania, tylko standard systemowy.

– Wspomniane choroby psychiczne to pośrednio konsekwencja klimatu? Warunków przyrodniczych na północy kontynentu?

– Tak, i trudno się zaadaptować, wiem to z własnego doświadczenia, gdy żyje się w kraju, w którym ilość dni słonecznych jest niewielka, często pada deszcz, im dalej na północ, dzień jest krótszy, a na samej północy panuje noc polarna. Nie mówię już o temperaturach. Niemniej znaczenie ma nie tylko klimat atmosferyczny, ale też klimat społeczny. 50 procent gospodarstw domowych ma charakter jednoosobowy. Ludzie żyją na tej rozległej powierzchni i  nawet ich dystans w mieście jest zazwyczaj spory. My się tylko spotykamy na parkingu czy spacerze z psem i pozdrawiamy „Hej, hej!”. Ale żeby się spotkać przy kawie, trzeba się umówić z kilkudniowym wyprzedzeniem.

– Ilu pan pacjentów przyjmuje dziennie?

– Dziennie 15-20 osób, ale ta  liczba nie jest porównywalna z polskimi realiami. Po pierwsze nie przyjmujemy lżejszych przypadków, którymi zajmują się pielęgniarki, do nas docierają tylko te najtrudniejsze. Po drugie obok tych 15-20 skomplikowanych pacjentów, udzielamy bieżącej konsultacji naszym pielęgniarkom, które przyjmują pacjentów, a potrzebują jednak pomocy. Jeśli trzeba wypisać lek, to niektóre proste leki mogą wypisywać pielęgniarki rejonowe, ale w większości muszą je wypisywać lekarze. E-recepta w Szwecji funkcjonuje od ponad 20 lat.

– A zwolnienia lekarskie?

          – Dotknął pan drażliwego problemu. Szwecja, jak wszystkie inne kraje skandynawskie, to jest jedna wielka biurokracja. Ilość przeróżnych zaświadczeń na rozmaite okoliczności, badań kierowców, osób z cukrzycą czy chorobami neurologicznymi, badań dzieci, zwolnień dla rodziców opiekujących się dzieckiem, przeróżnych zaświadczeń dla niepełnosprawnych, dla uzyskania określonych zasiłków, dla emerytów, to jest ogrom zadań, a zwolnienia lekarskie to jest nasz chleb powszedni. Szwedzi należą absolutnie do czołówki, o ile nie są pierwsi na świecie, jeżeli chodzi o ilość i długość zwolnień lekarskich. Wypełnienie bardzo skomplikowanych formularzy, w których trzeba odpowiedzieć na szereg pytań dla kasy, zajmującej się wypłatami zasiłków dla przebywających na zwolnieniach lekarskich, to jest horendum.

          Formalnie, ja tego nie muszę robić sam, odpowiadam za treść merytorycznie. Praktycznie, jako lekarze nie musimy nic pisać, bo mamy dyktafony, na których dyktujemy sekretarkom medycznym dosłownie wszystko: treść kartotek komputerowych i treść skierowań do specjalisty, do badań radiologicznych.

          – W Szwecji dokonała się ostatnio zmiana polityczna na tle m.in. polityki imigracyjnej. Jest pan „kolorowy”, tyle że od 20 lat ustabilizowany w Szwecji. Jak pan widzi rządy konserwatystów…

– Nie jest po szwedzku przyznawać się do poglądów politycznych, nie rozmawia się tutaj ani o polityce, ani o religii. Jako Polak ustabilizowany także obywatelstwem szwedzkim cieszę się z tej zmiany. Uważam, że poprzednie rządy lewicowe zbytnio rozpieściły te rzesze przybyszów z różnych krajów świata. 26 % populacji szwedzkiej to są ludzie, którzy mają korzenie w innych krajach. Owszem, są wśród nich Polacy, Węgrzy, czy inni ludzie ze zbliżonej kultury europejskiej. Ale jeśli pojawiają się przybysze z Afryki czy Azji, to oni często nie podzielają wartości, w których my wyrośliśmy.

Na szwedzkich monetach króla Gustava VI Adolfa była jego dewiza: „Plikten framför allt” („Obowiązek przede wszystkim”). Wspomniani przybysze przyjeżdżają do Szwecji lekceważą obowiązek, chcą przede wszystkim korzystać z socjalu. Jako lekarz rodzinny spotykam ich na co dzień i widzę jak bardzo są roszczeniowi, mimo że przyjechali z krajów biednych, czasami ogarniętych wojną. Oni są przekonani, że w Szwecji wszystko im się należy. Często przybysze z tych egzotycznych krajów w rodzaju Somalii, Erytrei, Afganistanu, Syrii, Iraku czy Iranu nawet nie uczą się języka szwedzkiego. Żyją w swoich gettach, a przychodząc do lekarza – z punktu widzenia obowiązujących w Szwecji przepisów – mają prawo do korzystania z tłumaczy. Skąd wziąć znawców różnych egzotycznych języków i dialektów? Używamy telefonicznych tłumaczy, telefon leży na biurku lekarza, i przez zdalnego tłumacza, ustalam dolegliwość pacjenta. To trwa w nieskończoność, przedłuża konsultację lekarską. Co innego, gdy przychodzi do nas imigrant z Polski, Węgier, krajów byłej Jugosławii, większość rozmawia z lekarzem po szwedzku. Natomiast ci emigranci z krajów egzotycznych są w Szwecji wiele lat i wciąż wymagają tłumacza, bo im się wszystko należy…

– Ostatnie pytanie dotyczy prestiżu lekarza w Szwecji?

– Jest bardzo wysoki. Przyjeżdżając do Szwecji nie miałem świadomości, że będę tam w pewnym sensie VIP-em. A ponieważ pracowałem na prowincji, cała okolica wiedziała, że przyjeżdża małżeństwo polskich lekarzy i byliśmy naprawdę przyjęci z otwartymi rękami. Lata emigracji potwierdziły nasz wysoki prestiż. I to niekoniecznie ze względów na dochody, ponieważ zarobki w wielu innych zawodach w Szwecji są dobre. Wcale nie decydowała kwestia materialna, tylko zaufania społecznego.

Studia medyczne w Szwecji są jednymi z najtrudniejszych i praktycznie, żeby się na nie dostać w Szwecji, trzeba mieć najwyższą średnią z wielu przedmiotów. Lekarzy są w rezultacie uważani za szczególną grupę światłych ludzi. Cieszą się też szczególnym prestiżem, bo ich po prostu brak. W Szwecji, by żyć wygodnie, nie jest konieczne wyższe wykształcenie czy nawet wyjątkowa praca, bo system wynagrodzeń jest tak skonstruowany, że osoby wykonujące proste zawody, też zarabiają dobrze i żyją na przyzwoitym poziomie. Więc jeśli ktoś studiował medycynę, później zrobił specjalizację, to najnormalniej w świecie jest kimś wyjątkowym, zasługującym na wysoki prestiż. Nie narzekam. Rozmawiał: Redaktor Stefan Ciepły