Z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Wybitny znawca medycyny społecznej prof. Per Fugelli powiedział, że miernikiem medycyny rodzinnej jest prymat osoby i relacji nad technologią. Czy coś się zmieniło w tym podejściu?

Podejście jako idea jest wciąż aktualne. Medycyna rodzinna została jedną z nielicznych specjalizacji, która widzi całego człowieka i to holistyczne postrzeganie jest wpisane w jej rdzeń. U pacjenta uwzględnia się więc nie tylko aspekt medyczny jego problemów zdrowotnych, ale też otoczenie, czyli funkcjonowanie w rodzinie, w społeczności lokalnej i w pracy. Jednak o prymacie osoby i relacji nad technologią prof. Fugelli mówił na kongresie w Sztokholmie prawie 30 lat temu i od tego czasu wiele się zmieniło. Nie uciekniemy przed technologiami, przeciwnie służą one lekarzowi rodzinnemu jako narzędzie. Jednak powinna być zachowana równowaga pomiędzy relacją z pacjentem, budowanym przez lata zaufaniem, a technologią, by tej relacji nie zaburzyć, co niestety się zdarza.

Jaka jest obecnie pozycja medycyny rodzinnej w systemie opieki zdrowotnej?

Medycyna rodzinna jest specjalnością niejako przypisaną do podstawowej opieki zdrowotnej, która jest filarem systemu ochrony zdrowia. W tym obszarze lecznictwa pracuje najwięcej lekarzy, to tutaj realizuje się też najwięcej świadczeń. Bez niej trudno sobie wyobrazić lecznictwo, a pozytywne jest, że wzrasta zainteresowanie młodych lekarzy specjalizowaniem się w medycynie rodzinnej. W ubiegłym roku liczba chętnych prawie dwukrotnie przekroczyła liczbę miejsc specjalizacyjnych, na szczęście resort zdrowia zwiększył ich pulę, więc każdy, kto chciał rozpocząć szkolenie specjalizacyjne, mógł to zrobić. To świadczy m.in. o tym, że są lekarze, którym idea holistycznego podejścia do pacjenta jest bliska, ale obserwujemy też pewną stagnację. Wydaje się, że po 30 latach funkcjonowania, specjalność ta powinna stać wyżej w hierarchii. Trzeba mieć jednak na uwadze, że medycynę rodzinną wprowadzono w trudnych warunkach zmian ustrojowych w kraju i reformy systemu ochrony zdrowia (odejście od tzw. modelu Siemaszki, reforma szpitali, likwidacja ZOZ-ów, powstawanie praktyk lekarzy rodzinnych i związanych z tym zmian w kształceniu specjalizacyjnym – przyp. red.). Na początku lat 90. była „powiewem Zachodu”, miała unowocześnić podejście do opieki nad pacjentem. Niestety, bez politycznego wsparcia i jednoznacznie obranego kierunku działań, trudno było o rozwój. Medycyna rodzinna przez lata była marginalizowana, ograniczano rozległe kompetencje lekarzy zdobyte podczas szkolenia specjalizacyjnego, dodatkowo z narracją klinicystów do studentów, że „jak się nie będziesz uczył, zostaniesz rodzinnym”. To się zmienia, ale wymaga wielu przeobrażeń.

Jakich?

Na wielu polach. W systemie, szkoleniu, ale także w sposobie myślenia. Nie chodzi o zmiany rewolucyjne, ale o przypomnienie, czym jest medycyna rodzinna i jaka jest rola lekarza rodzinnego. Chodzi także o umiejscowienie go w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia, określenie, jakie są jego zadania i jak się ma w nim odnaleźć. Obcujemy z nowoczesnymi technologiami, aplikacjami opartymi na sztucznej inteligencji, rozwiązaniami telemedycznymi, cyfryzacją, a wielu lekarzy medycyny rodzinnej wykonuje pracę medycznej sekretarki, do której pacjent przychodzi po skierowanie, zaświadczenia, kontynuację recept. W tej sytuacji idea kompleksowej i długofalowej opieki nad pacjentem schodzi na dalszy plan. Zawężony został także praktyczny zakres kompetencji lekarza rodzinnego, który powinien być przewodnikiem pacjenta, pomagać w zarządzaniu jego zdrowiem, czyli realizować profilaktykę, kompleksowo sprawować opiekę nad chorymi przewlekle, z dostępem do badań, możliwością konsultacji specjalistycznej, ale na zasadach partnerskich, a nie wysyłania pacjenta, by sam sobie szukał miejsca i terminu.

Wierzy pani, że te patologie systemowe uda się odwrócić?

Medycyna rodzinna ma ogromny potencjał, więc na pewno należy próbować. Swój udział w tym procesie mają zapowiadane od lipca zmiany w zakresie diagnostyki. Do POZ wprowadza się szereg badań, które dotąd ze względów finansowych nie były dostępne, np. badanie poziomu ferrytyny, witaminy B12 i kwasu foliowego, pozwalające określić przyczynę niedokrwistości, czy badanie antygenu Helicobacter pylori w kale. Będą one finansowane z budżetu powierzonego, jeśli lekarz nie wykorzysta przekazanych mu środków, wrócą one do płatnika. Wprowadza się także szybkie testy diagnostyczne, głównie w celu ograniczenia zbędnej antybiotykoterapii, ponieważ jest ogromny problem z antybiotykoopornością. Strep-test wykrywający paciorkowca z wymazu z gardła pozwoli określić przyczynę objawów w zapaleniu gardła, a szybki test CRP pozwoli w wielu wypadkach zrezygnować z antybiotyku przy infekcji wirusowej lub wykryć poważną infekcję bakteryjną. Na tej liście są także przeciwciała anty-CCP, wykorzystywane w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), czy przeciwciała anty-HCV, wykrywające wirusowe zapalenie wątroby typu C. Niemożność zlecania tych badań przez POZ uniemożliwia pełną diagnostykę częstych schorzeń i wymuszała kierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej celem ich wykonania.

To znaczące zmiany. Czy wiążą się z wprowadzeniem projektu koordynacji opieki nad pacjentem?

Opieka koordynowana obejmie znacznie szerszy zakres działań – kompleksową opiekę nad chorymi przewlekle, konsultacje ze specjalistami wybranych dziedzin, edukację pacjentów prowadzoną przez pielęgniarki. To jest duże przedsięwzięcie, wymagające zaangażowania obecnego personelu medycznego i wprowadzenia do systemu nowych osób. Opieka koordynowana ma ruszyć jesienią, ale podjęcie się koordynacji nie będzie obligatoryjne, więc na pewno nie wszystkie placówki POZ przystąpią do realizacji tego programu. Jego wdrożenie będzie wymagało czasu, szkoleń, przygotowań.

POZ, tak jak inne specjalności medyczne, cierpi na deficyty kadrowe.

Spośród blisko 40 tys. lekarzy zatrudnionych w POZ mamy niespełna 13 tys. lekarzy rodzinnych. To o wiele za mało. Tym bardziej, że część z nich jest w wieku emerytalnym. Jak już wspomniałam, ostatnio rośnie zainteresowanie lekarzy medycyną rodzinną, ale by ich znacząco przybyło w systemie, potrzeba wielu lat. Rocznie egzamin specjalizacyjny z medycyny rodzinnej zdaje około 300-400 lekarzy, ale nie wszyscy podejmują pracę w publicznym sektorze. Problemem jest także nierówny rozkład sił, w dużych miastach o lekarza rodzinnego jest łatwiej, w małych miejscowościach pozyskanie go graniczy z cudem. Trudno stworzyć zachęty, aby lekarz rodzinny chciał pracować na wsi. Potrzeba innych rozwiązań, z wykorzystaniem nowoczesnych technologii.

Przez pandemię zwiększyła się liczba osób z chorobami przewlekłymi. Jak w tym kontekście sprawdzają się teleporady i na jakich zasadach są udzielane?

Zarządzenie prezesa NFZ ze stycznia 2020 r. wprowadziło obowiązek udzielania teleporad w POZ przynajmniej przez dwie godziny w tygodniu. Lekarze przyjęli je niechętnie, ale pandemia wymusiła tę formę kontaktu jako bezpieczną np. dla pacjentów chorych przewlekle. Teleporada stała się również dominującą formułą opieki nad pacjentami z COVID-19 leczonymi w domu. Niestety, część placówek zaczęła ich nadużywać. Sprawę, częściowo uregulowało rozporządzenie Ministra Zdrowia z sierpnia 2020 r., modyfikowane w marcu 2021 r., które określa, komu można udzielać teleporad, a kto wymaga wizyty bezpośredniej. Rezygnujemy z teleporad w przypadku podejrzenia zaostrzenia choroby przewlekłej czy podejrzenia choroby nowotworowej. Jednak już omówienie wyników badań, kontynuacja leków, sprawy dotyczące edukacji zdrowotnej można odbyć zdalnie. Nie udziela się teleporad np. dzieciom do 6 r.ż., a jeśli pacjentowi proponuje się kontakt zdalny, a on sobie życzy mimo wszystko kontaktu bezpośredniego z lekarzem, to ma on prawo wyboru. Teleporada usprawnia system, ale nie może stanowić jego podstawy.

W jakich kierunkach powinna rozwijać się medycyna rodzinna i jaki udział ma w tym Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej?

Medycyna rodzinna jest specjalizacją wszechstronną, w której bardzo dużo miejsca poświęca się profilaktyce. Zapewnia pacjentowi i jego rodzinie kompleksową opiekę w zdrowiu i chorobie. Warto o tym przypominać, zanim określi się lekarza rodzinnego jako zajmującego się doraźnymi problemami, kierującego do poradni specjalistycznych i kontynuującego zaordynowane tam leczenie. To spłyca rolę lekarzy rodzinnych. Jednak ta idea nie zrealizuje się bez ludzi, pieniędzy i zaangażowania, zarówno po stronie rządzących, jak i samych lekarzy rodzinnych. Potrzebujemy zastrzyku nowej energii i jasnego komunikatu, że medycyna rodzinna jest ważną specjalizacją dla systemu. Współczesny lekarz rodzinny powinien mieć dużą wiedzę, wciąż ją aktualizować i tak się dzieje za sprawą Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, które organizuje szkolenia, webinary, konferencje, kongresy, kursy online. Towarzystwo zapewnia lekarzom rodzinnym na bieżąco dostęp do najnowszych informacji na temat postępowania w COVID-19, zespołach bólowych czy szczepieniach, a także wielu problemach klinicznych. Chodzi o rekomendacje, wytyczne, omawianie aktów prawnych, które PTMR przygotowuje specjalnie w wersji opracowanej dla potrzeb POZ.

Czy trudno łączyć funkcję prezesa PTMR i krajowego konsultanta ds. medycyny rodzinnej?

Trudno, ponieważ pełnienie funkcji prezesa tak dużego towarzystwa jest czasochłonne, podobnie jak praca konsultanta krajowego tak ważnej systemowo dziedziny, ale są też plusy, ponieważ praca konsultanta krajowego daje wgląd w bieżące sprawy związane z funkcjonowaniem medycyny rodzinnej i można z tą wiedzą dotrzeć do lekarzy poprzez kanały edukacyjne towarzystwa. Staram się łączyć te funkcje, choć wiele osób może widzieć w tym konflikt. Konsultant krajowy jest pracownikiem Ministerstwa Zdrowia, a towarzystwo reprezentantem środowiska. Jednak pracuję tak, aby to, co firmuję swoim nazwiskiem, miało charakter merytoryczny. Mam własne poglądy, a one nie zależą od zajmowanego stanowiska.

Lucyna Krysiak, Gazeta Lekarska, nr 7-8, 2022.