Hem » Okategoriserade » Dysbioza jelitowa w polekowych powikłaniach

Dysbioza jelitowa w polekowych powikłaniach

Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dysbioza, czyli zaburzenia w mikroflorze bakteryjnej, może pojawić się w jelitach z bardzo różnych przyczyn i nie zawsze jest wywoływana przez leki. Różnorodne mogą też być skutki dysbiozy dla organizmu. Tym razem o dysbiozie związanej z polekowymi powikłaniami.

Do przeanalizowania problemu doskonale nadaje się przykład łącznego podawania leków z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ) i inhibitorów pompy protonowej. Jest to jedno z najczęściej stosowanych sprzęgnięć leków w celach terapeutycznych, ale i zarazem jedno z najbardziej ryzykownych. Leki te łączy się w zamiarze osłony przewodu pokarmowego przez PPI przed uszkadzającym działaniem NLPZ. Jeżeli u pacjenta przyjmującego leki z grupy NLPZ mamy do czynienia z wysokim ryzykiem indukowania uszkodzeń przewodu pokarmowego, połączenie NLPZ i PPI jest zasadne. W praktyce obserwujemy jednak wręcz bezrefleksyjne i automatyczne  ordynowanie NLPZ w połączeniu z lekami PPI, mimo że przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej już samo w sobie przyczynia się do rozwoju zespołu rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim. Taki rozrost zwany jest SIBO (Small Intestine Bacterial Overgrowth). Jak podają aktualne wyniki badań, SIBO diagnozuje się u 50% pacjentów leczonych PPI, w tym u 25% pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS, Irritable Bowel Syndrome) oraz u 6% osób zdrowych. Zespół SIBO polega na zwiększeniu liczby i/lub rodzajów nietypowych bakterii w obrębie jelita cienkiego. Istotnej redukcji ulega natomiast populacja bakterii komensalnych (o działaniu ochronnym) dla błony śluzowej jelit. Przyczyną opisanego zjawiska jest redukcja wydzielania kwasu solnego i wzrost pH treści żołądkowej, indukowanych przez PPI. Oba zjawiska sprzyjają inwazji patogennych szczepów bakterii Gram-ujemnych. Opisany zespół oprócz takich objawów, jak: zaparcia, biegunki, wzdęcia, obfite gazy oraz bóle brzucha, może powodować powstanie stanu uogólnionej endotoksemii. Podłożem endotoksemii jest uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego, wynikające ze spadku liczby bakterii rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium o działaniu ochronnym na błony śluzowe jelit.

Skądinąd powszechnie uznawany jest pogląd, że do zaburzenia ilości, składu i czynności mikroflory jelitowej, a ponadto do patologicznej aktywacji wrodzonej odpowiedzi immunologicznej doprowadza także przyjmowanie NLPZ. W wyniku tak spowodowanej dysbiozy dochodzi do zwiększonej kolonizacji jelita cienkiego bakteriami Gram-ujemnymi. Bakterie Gram-ujemne uwalniają z powierzchni błon komórkowych liczne lipopolisacharydy i wywołują nadekspresję genów odpowiedzialnych za czynność receptorów toll-like (TLR, Toll Like Receptors), głównie receptora TLR-4 znajdującego się na powierzchni enterocytów. W konsekwencji uruchamia się niekorzystne oddziaływanie na układ immunologiczny, hormonalny, homeostazę energetyczną, a nawet na procesy metaboliczne organizmu. Co więcej, zaburzenia te mogą indukować zmiany struktury i funkcji bariery jelitowej, której uszkodzenie może wywołać translokację mikroorganizmów do krwiobiegu i sprzyjać zakażeniom. Istnieją bezsprzeczne dowody, że toksyczne działanie NLPZ, a także patogenne działania aspiryny (ASA) mogą być nasilane przez PPI.

W dostępnych badaniach z użyciem kapsułki endoskopowej wykazano, że dodanie do leku z grupy NLPZ inhibitora pompy protonowej nie tylko nie zapobiega wystąpieniu nadżerek i owrzodzeń w jelicie cienkim, ale nawet zwiększa odsetek pacjentów z uszkodzeniem śluzówki jelita cienkiego i jest on znacznie wyższy niż w grupie przyjmującej tylko leki z grupy NLPZ. Co ciekawe, z zasady za powstawanie opisanych zaburzeń odpowiedzialne bywa hamowanie procesów fosforylacji i oddychania komórkowego w mitochondriach.

Na zakończenie pragniemy przypomnieć, że zaburzenie mikrobioty jelitowej wpływa również na funkcje izoenzymów cytochromu P450, które są zlokalizowane zarówno w jelitach, jak i w wątrobie. Konsekwencją takiej dysbiozy może być zwiększenie biodostępności niektórych leków z przewodu pokarmowego oraz redukcja klirensu metabolicznego, co w efekcie podnosi ryzyko wystąpienia niepożądanych interakcji pomiędzy lekami podawanymi jednoczasowo. Ryzyko to dotyczy w szczególności leków przeciwzakrzepowych, antagonistów wapnia z grupy 1,4-dihydropirydyny, statyn o klirensie CYP3A4, a także licznych, szeroko definiowanych leków psychotropowych. Poniżej podano najistotniejsze grupy leków, które mogą być przyczyną występowania dysbiozy.

Leki indukujące dysbiozę jelitową:

  • Inhibitory pompy protonowej
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Leki przeciwbakteryjne
  • Metformina
  • Analgetyki opioidowe
  • Statyny
  • Leki przeciwpsychotyczne

Uwaga: nie wszyscy pacjenci leczeni NLPZ powinni rutynowo otrzymywać leki z grupy PPI. W każdym pojedynczym przypadku zarówno ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jak i ewentualność wprowadzenia farmakologicznej osłony należy oceniać indywidualnie, ważąc szczegółowo zarówno korzystne, jak i szkodliwe skutki interakcji pomiędzy NLPZ a PPI.

Galicyjska Gazeta Lekarska Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie, Maj 2022.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com-logga

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s