Vissa länder tillåter en överanvändning av morfin vilket har lett till beroenden och överdoser i katastrofal omfattning. Andra länder låter människor dö i onödiga plågor för att lagstiftningen inte medger annat. Smärtlindrande droger har påverkat världen i århundraden – vad kan historien lära oss?

Sexåringen springer förbi i tv-soffan samtidigt som man på nyheterna nämner en av vår tids väpnade konflikter. Hon stannar upp och vänder sig mot mig. ”Varför krigar man?” Jag tvekar, vet inte riktigt vad jag ska svara. Med tanke på hur mycket lidande som redan finns i världen, är det måhända svårt även för en vuxen att begripa att mänskligheten till råga på allt ser sig nödgad att förvärra situationen ytterligare genom att kriga. Det är som om det inte var nog med sjukdomar, naturkatastrofer, svält och naturlig död; vi åsamkar dessutom ännu mer lidande genom att försöka döda varandra.

Att försöka generalisera om orsakerna till krig är förmodligen meningslöst. Eller vad säger freds- och konfliktforskarna? Kan de bakom historiens heterogenitet skönja något meningsfullt mönster? Man, får väl hursomhelst misstänka att svaret på frågan, om det finns något, till stor del beror på utifrån vilka premisser man formulerar sig. Tror man likt Hobbes att den mänskliga tillvarons grund är ett tillstånd av bellum omnium contra omnes, ett allas krig mot alla – ja, då är krig och våld ”naturligt”. Men Hobbes är knappast en neutral och självklar utgångspunkt. Man skulle lika gärna i stället kunna hänvisa till Rousseau och hans naiva tanke om en ”ädel vilde”, eller till Bibelns tal om ett ursprungligt paradis från vilket mänskligheten fallit. Är inte ekonomiska intressen tämligen ofta involverade i krigens uppkomst? I närtid tänker man osökt på olja och Mellanöstern. Ett annat omtalat exempel är opiumkrigen mellan Storbritannien och Kina på 1800-talet.

I början av 1800-talet hade brittiska ostindiska kompaniets export av opium från Indien till kina blivit big business. Från början handlade det om att Storbritannien hade ett påtagligt handelsunderskott gentemot Kina. Man kanske kan säga att opiumexporten hade blivit ett sätt att balansera importen av te. I takt med att opiumexporten ökade, tilltog problemen med opiumberoende i Kina. Möjligen var detta den första opioidepidemin, kanske inte helt olik dagens situation i USA där dramatisk ökning av förskrivning av opioidläkemedel de senaste decennierna lett till en folkhälsokatastrof. Opium är den torkade växtsaften från opiumvallmons frökapsel och förklaringen till att man krigat för denna naturprodukt är att den innehåller bland annat morfin. Om man betänker att ett annat namn på heroin är diacetyl-morfin, det vill säga att morfin och heroin är kemiskt närbesläktade, framstår opiumets destruktivitet i full dager. Men morfin och andra opiumrelaterade läkemedel (opioider) är ävben viktiga läkemedel för att behandla akut smärta. I tusentals år har opiumextrakt använts i barmhärtighetens tjänst, till nytta för plågade människor.

För drygt 200 år sedan isolerade den tyske apotekaren Friedrich Serturner morfin ur opium och sedan dess har många olika varianter på denna typ av läkemedel tagits fram. I närtid har till exempel oxikodon varit omtalat i samband med den amerikanska opioidepidemin och det sknadlomsusade läkemedelsföretaget Purdue Pharma. Oxikodon är ett fantastiskt läkemedel. Men det är också, likt morfin och alla andra opioider, beroendeframkallande och andningshämmande. Att rätt hantera dessa läkemedel är en av läkekonstens största utmaningar. Underanvänd den, och människor lider i onödan. Överanvänd den, och människor kan dö eller hamna i beroendets helvete. Så lyder läkarens dilemma när han eller hon står i beredskap att skriva ett opioidrecept.

En hel del av de läkemedel som används i dagens sjukvård kommer ursprungligen från naturen. Förutom opioiderna kan det till exempel vara värt att nämna acetylsalicylsyra som nog är mest känt i Sverige som det numera avregistrerade preparatet Magnecyl. Det är faktiskt så att läkemedelsindustrin och olika forskare mer än någonsin dammsuger naturen i jakt på nya molekyler att använda som mediciner. Det gäller inte minst toxiner från giftiga ormar, spindlar och andra exotiska djur. I stället för att försöka skapa nya molekyler från scratch, undersöker man det som redan tagits fram i naturens laboratorium. Exempelvis kommer det avancerade smärtläkemedlet zikonotid från havssnigeln Conus Magus.

I Kina på 1800-talet såg sig myndigheterna till slut tvungna att ingripa. De hälsomässiga och sociala konsekvenserna av opiumimporten hade blivit för höga. Något behövde göras. Våren 1839 konfiskerade den kinesiska regeringen över 1000 ton opium i staden Kanton. Varorna förstördes. Spänningen eskalerade ytterligare när en onykter brittisk sjöman dödade en kines. Britterna vägrade lämna ut den skyldige till de kinesiska myndigheterna. Det efterföljande första opiumkriget varade från 1839 till 1842 och slutade med brittisk seger. Kina tvingades lämna Hongkong ifrån sig, och vi lever än i dag med de geopolitiska följderna. I det efterföljande andra opiumkriget (1856-1860) befäste britterna sin ställning. Denna gång fick de hjälp av fransmännen och nu var britternas möjligheter att exportera opium till Kina säkrade.

Hjärna är ett ofattbart komplext nätverk av uppåt 100 miljarder nervceller, där varje nervcell står i förbindelse med tusentals andra. Hur medvetande och subjektivitet kan uppstå ur detta nätverk är ett av tillvarons stora mysterier. Och ett av de ämnen som deltar i en del av detta stora nätverk är endorfin – kroppens eget morfin. När man tillför morfin eller andra opioider, till exempel i form av en tablett eller en spruta, påverkar man alltså kroppen eget ”morfinsystem”. De tillförda substanserna interagerar med det kroppsegna systemet – på gott och ont. Om akut smärta föreligger, griper opioidläkemedlet in i kroppens eget smärtlindrande system och förstärker det. Cancer måste inte definitionsmässigt göra ont, smärtan efter kirurgi kan lindras, effekten av olika trauman kan mildras i väntan på att kroppen läker. Men om tillförseln blir långvarig ökar risken att de tillförda molekylerna påverkar hjärnan på ett destruktivt sätt. Hela nätverket kan byggas om, vilket bland annat kan leda till ökad risk för depressivitet, sämre stresstålighet och oförmåga att njuta av livet. Halterna av könshormon kan påverkas negativt. I värsta fall utvecklar patienten ett påtagligt beroende, eller så leder en överdos till döden.

På 1600-talet skrev Milton att smärtan är ”perfect misery, the worst of evils”. På den tiden. På den tiden visste man vad man talade om, för möjligheterna att lindra smärta var minimala jämfört med dagens. De flesta hade inte ens vanligt paracetamol att tillgå. Men visst fruktar vi smärtan än i dag. I vissa länder dör människor under onödiga plågor därför att lagstiftningen inte tillåter en frikostig användning av morfin, medan i andra länder (inte minst i USA) har överanvändning av samma läkemedel lett till beroendeproblem och överdoser i en katastrofal omfattning. Denna morfinparadox sammanfattar på sätt och vis hälsans globala ojämlikhet. Det är med morfin som med socker och kalorier – i vissa delar av världen orsakas problem av överflödets förbannelse, på andra ställen gäller det motsatta. Hälsans gyllene medelväg tycks avlägsen.

För drygt 30 år sedan publicerade världshälsoorganisationen WHO en enkel behandlingsalgoritm i tre steg gällande behandlingen av cancersmärta. I all sin enkelhet var denna ”trappa”, med morfin som det tredje och avgörande steget, ett mycket viktigt led i en nödvändig liberalisering. Man gjorde upp med den rädsla för opioider – opiofobi – som då rådde. Samtidigt verkar det som att minnet av det som från början skapat denna fobi började blekna. Så småningom glömde man bort historiens lärdomar gällande den första amerikanska opioidepidemin, den som härjade i slutet av 1800-talet och som brukar associeras med att morfin nu kunde tillföras med den nyss uppfunna sprutan. Insikter om detta fanns naturligtvis även i Sverige. Som det uttrycks i Henrik Bergs ”Läkarebok” från 1919: ”Genom att vänja sig vid att begagna morfin för att stilla smärtor kan en människa mycket lätt bliva en slav under medlet, det vill säga bliva morfinist… Det var Wood som 1853 införde insprutning av morfin under huden. Sedan dess har den förfärliga sjukdomen blivit mycket allmän.”

Den Wood som nämns torde vara den skotske läkaren Alexander Wood, uppfinnaren av injektionssprutan. Vissa hävdar att så mycket som en tiondel av USA:s befolkning var morfinberoende vid slutet av 1800-talet. Oavsett exakt siffra kvarstår det faktum att man i de drabbade länderna började införa omfattande regleringar. Opioidrädslan fick fäste. Men människan glömmer lätt och måhända är det i USA som i Sverige: medicinhistoria är knappast något högprioriterat ämnesområde på läkarprogrammet. Det är väl knappast rimligt heller, det finns så oerhört mycket annat som läkarstudenter måste lära sig. Visa medicinhistoriska lärdomar gör man dock klokt i att lägga på minnet.

Det påstås att modern solenergi används i Afghanistan för att effektivisera produktionen av opium. Man bör nog akta sig för att döma fattiga bönder som försöker tjäna sitt levebröd, men kopplingen mellan våld och opium verkar gälla än i dag, på många plan. Som det uttrycktes redan för flera tusen år sedan av Predikaren: ”inget nytt under solen.”

Emmanuel Bäckryd, Docent i smärtmedicin vid Linköpings Universitet

Svenska Dagbladet, tisdag 19 oktober 2021.