Definicja

Pokrzywka (łac. urticaria) – nazwa jednostki chorobowej pochodzi od pokrzywy – rośliny, której włoski powodują oparzenia podobne do zmian skórnych przy pokrzywce.

Epidemiologia

Pokrzywka dotyka przynajmniej raz w życiu od 15% do 20% populacji.

W praktyce lekarza rodzinnego pokrzywka stanowi 4% konsultacji dermatologicznych.

Szacuje się, że od 0,1% do 3% społeczeństwa europejskiego cierpi na pokrzywkę idiopatyczną o charakterze przewlekłym.

Postać ostrą (dwie trzecie przypadków) odnotowuje się częściej niż przewlekłą.

U kobiet stwierdza się pokrzywkę dwukrotnie częściej niż u mężczyzn.

U dzieci najczęściej występuje ostra alergiczna pokrzywka jako reakcja immunologiczna na infekcję wirusową. U dzieci do lat 3 około 80% przypadków pokrzywki towarzyszy infekcjom górnych dróg oddechowych.

Rodzaje pokrzywek

Alergiczna pokrzywka jest spowodowana alergią na niektóre produkty spożywcze : jajka, orzechy, orzeszki ziemne, owoce morza lub alergią na jad os lub pszczół.

Niealergiczna pokrzywka powstaje w następstwie reakcji na infekcję lub leki.

Fizyczną pokrzywkę mogą wywoływać: ucisk, zimno, wysiłek fizyczny, ultrafioletowe światło słoneczne.

Ze względu na etiologię schorzenia wyróżnia się następujące rodzaje pokrzywek:

• pokrzywka idiopatyczna (samoistna),
  • ostra,
  • przewlekła (z obrzękiem naczynioruchowym, bez obrzęku naczynioruchowego oraz nawracający obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki),
• pokrzywka fizyczna,
  • pokrzywka dermograficzna – wskutek tarcia (bąble pojawiają się po 1–5 min, u około 5% populacji),
  • pokrzywka opóźniona z ucisku – wskutek uciśnięcia skóry, zwykle bolesna (bąble i obrzęk głębokich warstw skóry pojawiają się po 1–3 godzinach),
  • pokrzywka wibracyjna – na przykład w wyniku działania młota pneumatycznego,
  • pokrzywka z zimna – w wyniku działania zimnego powietrza, wody lub wiatru,
  • pokrzywka cieplna – wskutek działania zlokalizowanego ciepła,
  • pokrzywka słoneczna – będąca reakcją na światło nadfioletowe lub widzialne,
• pokrzywka cholinergiczna – czyli wzrost temperatury ciała, na przykład po wysiłku fizycznym lub biernym ogrzaniu ciała (okrągłe grudki o średnicy 2–4 mm pojawiają się po 2–20 min, u około 11% populacji),
• pokrzywka wodna – wskutek kontaktu z wodą,
• pokrzywka pokarmowa,
  • alergiczna – powstała jako reakcja na orzechy i orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, pszenicę, jaja, mleko, soję i różne owoce,
  • niealergiczna – będąca odpowiedzią na działanie wyzwalaczy histaminy (np. truskawki, ser, szpinak, bakłażan, homary i pomidory) oraz bakterii zawartych w rybach (np. tuńczyk, makrela), które wytwarzają histaminę,
  • wywołana przez dodatki do żywności – na przykład benzoesany, siarczyny, glutaminian sodu, penicylinę, barwniki spożywcze,
• pokrzywka polekowa,
  • pokrzywka alergiczna – spowodowana uczuleniem na niektóre substancje (penicylinę i inne antybiotyki beta-laktamowe, środki znieczulające miejscowo),
  • pokrzywka niealergiczna – wywołana przez, na przykład, kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (powodujące zaostrzenie objawów w 20–40% przewlekłej pokrzywki idiopatycznej), radiologiczne środki cieniujące, opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
• pokrzywka kontaktowa – wywołana przez lateks, pokarmy (np. orzechy, ryby, skorupiaki), substancje chemiczne (np. aldehyd mrówkowy w odzieży, żywice, ślinę zwierząt, nadsiarczan amonu w kosmetykach, pokarmach),
• pokrzywka wywołana przez alergeny wziewne – rzadka; u części chorych z zespołem alergii jamy ustnej uczulonych na alergeny wziewne objawy występują w wyniku reakcji krzyżowej z alergenem pokarmowym (brzoza – jabłka, orzechy laskowe i pomidor; bylica – seler, jabłka i kiwi; ambrozja – melony i banan).

Objawy

Pierwszym objawem pokrzywki jest intensywne swędzenie. Dopiero później występują wykwity skórne przypominające oparzenie pokrzywą. Pokrzywka występuje jednorazowo lub kilka razy.

Podstawowym objawem pokrzywki jest bąbel pokrzywkowy z towarzyszącym świądem, a czasem uczuciem pieczenia. Bąbel pokrzywkowy ma różne rozmiary, od kilku milimetrów do zmian obejmujących znaczne powierzchnie skóry. Powstaje nagle i utrzymuje się przez krótki okres (do 24 godzin) i ustępuje bez śladu.

U około połowy chorych z pokrzywką wysypce towarzyszy obrzęk naczynioruchowy, obejmujący najczęściej wargi, powieki, policzki, ręce, stopy, genitalia a nawet krtań. Objawy utrzymują się do 72 godzin, a chorzy odczuwają ból i rozpieranie skóry.

W rzadkich przypadkach pokrzywka może być pierwszym objawem anafilaksji. Po niej następują spuchnięcie warg, języka, nasilony świąd skóry owłosionej, twarzy, dłoni i stóp i inne objawy anafilaksji.

Diagnoza

Typowa historia choroby i wygląd skóry w pokrzywce powoduje, że postawienie diagnozy zwykle jest łatwe. Znacznie trudniejsze jest natomiast znalezienie przyczyny pokrzywki. U 50% pacjentów z pokrzywką ostrą oraz      u 70% chorych z pokrzywką przewlekłą nie można zidentyfikować czynnika wywołującego.

Zwykle pokrzywka ustępuje w ciągu 2 dni do 2 tygodni (najczęściej trwa 1-3 dni). Pokrzywka trwająca powyżej 6 tygodni określana jest mianem pokrzywki przewlekłej. Większość przypadków pokrzywki przewlekłej ustępuje po 3-6 miesiącach.

Wywiad lekarski

Diagnozy pokrzywki dokonuje się w oparciu o ocenę charakterystycznych zmian skórnych i wywiad z pacjentem dotyczący kwestii:

• pierwszego objawu pokrzywkowego,
• częstotliwości wysiewu bąbli,
• czasu utrzymywania się zmian skórnych,
• wielkości, kształtu i lokalizacji zmian skórnych,
• świąd skóry,
• współistnienia objawów obrzęku naczynioruchowego,
• wywiadu rodzinnego w zakresie pokrzywki oraz atopii,
• współistnienia chorób alergicznych lub infekcyjnych,
• związku występowania objawów pokrzywki z ekspozycją na czynniki fizykalne lub wysiłek fizyczny,
• stosowania leków (szczególnie niesterydowych leków przeciwzapalnych, szczepionek, hormonów, antybiotyków, środków przeczyszczających, kropli do oczu, nosa, uszu itd.),
• związku wystąpienia objawów ze spożytymi pokarmami,
• rodzaju pracy zawodowej lub kierunku kształcenia się chorego czy jego hobby,
• związku wysiewów zmian skórnych z sezonem (wakacje, weekend, lato, zima),
• wprowadzania implantów chirurgicznych, stomatologicznych lub ortopedycznych,
• związku z cyklem miesiączkowym u kobiet,
• związku ze stresem emocjonalnym.

Badania dodatkowe

W celu ustalenia przyczyn pokrzywki wykonuje się również badania pomocnicze:

• badania krwi
  • morfologia z rozmazem,
  • bezwzględna liczba eozynofilów we krwi obwodowej (w kierunku atopii lub infekcji pasożytniczej),
  • autoprzeciwciała anty-TPO lub przeciwciała przeciwjądrowe w kierunku zapalenia tarczycy lub choroby układowej tkanki łącznej,
  • OB, podstawowe badania biochemiczne,
  • oznaczenie swoistych IgE.
• u dzieci należy wykluczyć paciorkowcową infekcję gardła i migdałków,
• badanie kału w celu wykluczenia infekcji pasożytniczej,
• próby prowokacyjne
  • powierzchniowe zadrapanie skóry – pokrzywka dermograficzna,
  • przyłożenie kostki lodu – pokrzywka z zimna,
  • mokry okład o temperaturze ciała – pokrzywka wodna,
  • mocny ucisk – pokrzywka uciskowa,
  • przyłożenie przyrządu wywołującego drgania – pokrzywka wibracyjna,
  • szybki trening – pokrzywka wysiłkowa,
  • naświetlenie – pokrzywka świetlna,
  • spożycie prawdopodobnie uczulającego produktu – pokrzywka na tle pokarmowym,
  • podanie prawdopodobnie uczulającego leku (w bezpiecznej dawce) – pokrzywka polekowa.

Diagnostyka różnicowa

• wysypka wirusowa,
• wysypka polekowa,
• atopowa egzema,
• kontaktowa egzema,
• alergia na ukąszenie owadów,
• zapalenie naczyń Schönleina Henocha,
• Erythema multiforme,

Leczenie

Najważniejsze w leczeniu pokrzywki jest unikanie czynnika wyzwalającego o ile taki jest znany.

Pacjenci ze zdiagnozowana pokrzywką powinni:

• unikać kontaktu z alergenem lub czynnikiem będącym u nich wyzwalaczem histaminy (jeśli został zidentyfikowany),
• unikać czynników nieswoiście nasilających lub wywołujących pokrzywkę (kwas acetylosalicylowy, kodeina, NSAID, alkohol, stres psychiczny)
• poddać się leczeniu choroby podstawowej, jeśli pokrzywka ma charakter wtórny.

W leczeniu farmakologicznym pokrzywki podstawowym leczeniem są leki przeciwhistaminowe nowej generacji. Czasami trzeba podwyższać ich dawkę sukcesywnie do 4 krotnej dawki dozwolonej (podzielonej na 2-3 dawki w ciągu dnia).

Pokrzywka alergiczna leczona jest lekami antyhistaminowymi i czasami preparatami doustnymi kortyzolu. Pokrzywka nie-alergiczna oraz pokrzywka fizyczna leczona jest lekami przeciwhistaminowymi

Leki przeciwhistaminowe są lekami pierwszego rzutu w terapii objawów pokrzywki, stosuje się je również w leczeniu obrzęku naczynioruchowego. Działają one na receptor H1, uniemożliwiając wiązanie histaminy z receptorem histaminowym, co hamuje aktywność głównego mediatora w procesie zapalnym przy pokrzywce. Antagonisty receptora H₁ mogą więc działać profilaktycznie oraz znosić objawy skórne (bąble pokrzywkowe, świąd).

Kortykosteroidy – podawane w przypadkach pokrzywki ostrej z objawami ogólnoustrojowymi, stosowane przy pokrzywce w przebiegu choroby posurowiczej oraz w przypadkach pokrzywki przewlekłej, gdzie leczenie w oparciu o antagonisty receptora H₁ nie przynosi zadowalających rezultatów;

Jeśli pokrzywce towarzyszy wstrząs anafilaktyczny, lekiem pierwszego wyboru jest oczywiście epinefryna.