Celiakia, glutenozależna choroba trzewna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten – choroba uwarunkowana odpowiedzią immunologiczną organizmu wywołaną przez gluten i związane z nim prolaminy, występująca u osób genetycznie predysponowanych. Charakteryzuje się obecnością objawów klinicznych zależnych od glutenu, obecnością w surowicy przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej.

Nieprawidłowa reakcja immunologiczna polega na nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego na grupę białek zbożowych, zwanych prolaminami, a dokładniej na pochodzące z nich frakcje: gliadynę (w pszenicy), sekalinę (w życie), hordeinę (w jęczmieniu). Istnieją sprzeczne dane co do wyłączania owsa (aweniny) z diety, ponieważ wiele badań wskazuje na jego bezpieczeństwo. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną, jeśli nie jest skażony domieszką innych niedozwolonych ziaren.

Epidemiologia

Choroba trzewna występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Częstość jej występowania jest na zbliżonym poziomie, choć różni się nieco w zależności od kraju. Celiakia jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego w Europie. Szacuje się, że choroba trzewna występuje z częstością od 1:80 do 1:300.

W Polsce nie prowadzi się krajowego rejestru chorych na celiakię, dlatego dane epidemiologiczne są jedynie szacunkowe. Większość przypadków celiakii pozostaje nierozpoznana. Szacuje się, że na celiakię choruje około 1% populacji, czyli około 400 000 osób.

U bliźniąt jednojajowych, gdy jeden z bliźniaków jest chory, ryzyko zachorowania drugiego wynosi aż 75%. Choroba trzewna występuje dwa razy częściej u kobiet.

Uważa się, że klasyczna postać choroby występuje tylko u 30–40% chorych, częściej występuje postać niema i ukryta.

Objawy i postaci kliniczne

Obraz kliniczny jest uzależniony od wieku pacjenta i od postaci klinicznej choroby. Wyróżnia się cztery postacie celiakii: postać klasyczną, niemą, utajoną oraz potencjalną.

• postać jawna(inne nazwy: klasyczna, pełnoobjawowa, aktywna) – występuje w ok. 30% przypadków – ból brzucha, przewlekła biegunka, obfite cuchnące stolce tłuszczowe, wzdęcia, powiększenie obwodu brzucha, spadek masy ciała, zahamowanie przyrostu masy ciała i długości po wprowadzeniu glutenu, zahamowanie wzrostu i dojrzewania u dzieci, niedokrwistość, osteoporoza.
• postać niema(ubogoobjawowa) – mimo braku klasycznych objawów zespołu złego wchłaniania rozpoznaje się typowe zmiany w błonie śluzowej jelita oraz obecność w surowicy typowych przeciwciał. Klinicznie może manifestować się: niedokrwistością, nietolerancją laktozy, nietolerancją sacharozy, hipokalcemią z wczesną osteoporozą, niedoborem wzrostu i masy ciała. Tę postać choroby częściej obserwuje się u krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię, u osób z cukrzycą i innymi chorobami autoimmunologicznymi.
• postać utajona(latentna, późno ujawniająca się) – występuje u dzieci starszych i osób dorosłych, u których w przeszłości rozpoznano zanik kosmków jelitowych i objawy kliniczne celiakii, ale ustąpiły po zastosowaniu diety bezglutenowej. Pod wpływem zadziałania niekorzystnych czynników (stres, operacja, ciąża, przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego) może dojść do nawrotu objawów.
• postać potencjalna– w tej postaci nie stwierdza się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych, jednak rozpoznaje się obecność przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej.

Manifestacja pozajelitowa choroby trzewnej

Jama – ustna nawracające afty, hipoplazja szkliwa, próchnica zębów.

Skóra – choroba Dühringa.

Układ endokrynny – cukrzyca typu I, zapalenie tarczycy Hashimoto, niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona, choroba Gravesa-Basedowa, hipogonadyzm.

Zaburzenia hematologiczne – skaza małopłytkowa, niedokrwistość, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

Układ krwionośny – choroba Raynauda.

Układ kostno-stawowy – osłabienie siły mięśniowej, zapalenie stawów.

Zmiany metaboliczne – niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), podwyższony poziom cholesterolu, tężyczka (hipokalcemia).

Objawy oczne – zapalenie tęczówki, ciała rzęskowego.

Układ nerwowy – ataksja, padaczka, migrena, postępujący zespół móżdżkowy, zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe, zwapnienia w mózgu z drgawkami, miopatia i neuropatia obwodowa (niedobór witaminy B₁₂ i B₁).

Zaburzenia psychiatryczne – schizofrenia, autyzm, otępienie, depresja.

Układ rozrodczy – brak miesiączki, opóźnione miesiączkowanie, nieregularne miesiączki^, niepłodność, nawykowe poronienia, hipotrofia wewnątrzmaciczna, niska urodzeniowa masa ciała.

Patogeneza

Patogeneza choroby trzewnej jest wieloczynnikowa. Chorobę trzewną można traktować jako chorobę autoimmunologiczną, ponieważ występują przeciwciała przeciwko własnym antygenom. Występuje zdecydowanie częściej u osób genetycznie predysponowanych. Jej odmienność od innych chorób polega na ustępowaniu objawów choroby, zmian w jelicie i zaniku przeciwciał po usunięciu glutenu – czynnika sprawczego.

Chorobę trzewną wywołują składniki popularnych w Polsce zbóż: pszenicy, żyta i jęczmienia. Gluten zawarty w pszenicy, sekalina (składnik żyta) i hordeina (składnik jęczmienia) są przyczyną nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej u predysponowanych osób. W efekcie dochodzi do uszkodzenia, a nawet całkowitego zaniku kosmków jelitowych, których fizjologiczną rolą jest wchłanianie małocząsteczkowych związków będących produktami procesu trawienia. Zmniejsza się również aktywność disacharydaz, a tym samym rośnie ryzyko rozwoju nietolerancji laktozy. Również liczba komórek produkujących hormony jelitowe obniża się, co prowadzi do zaburzeń motoryki, upośledzenia czynności trzustki i nasilenia zaburzeń trawienia i wchłaniania. W efekcie tych procesów dochodzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych, rozwoju przewlekłej biegunki, zespołów niedoborowych i wyniszczenia organizmu

Diagnostyka

W diagnostyce największe znaczenie ma oznaczenie charakterystycznych przeciwciał, stwierdzenie w badaniu histopatologicznym zmian w bioptatach błony śluzowej dwunastnicy.

W diagnostyce choroby trzewnej oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) . W interpretacji wyniku poziomu powinno się uwzględnić całkowity poziom IgA w surowicy, rodzaj spożytego glutenu, sposób konsumpcji glutenu, wiek pacjenta i wpływ leków immunosupresyjnych. Ujemny wynik nie jest wiarygodny w przypadku, gdy gluten był wycofany z diety przez dłuższy okres (kilka tygodni do roku) lub ekspozycja była krótka.

Oznaczenie tTGA jest zalecanym testem przesiewowym, gdyż cechuje się bardzo dużą czułością (ponad 90%) oraz swoistością (prawie 100%). Badania serologiczne mają wartość w badaniach przesiewowych, ale nie można tylko na podstawie ich dodatniego wyniku postawić rozpoznania, jednakże w przypadku ujemnego wyniku można wykluczyć celiakię.

Badanie histopatologiczne wycinka błony śluzowej jelita cienkiego ma kluczowe znaczenie w rozpoznaniu celiaki, która nie może być rozpoznana bez wykonania biopsji jelita cienkiego. Wycinki są pobierane podczas endoskopowego badania dwunastnicy (gastroduodenoskopia) za pomocą kleszczyków lub biopsji ssącej przy pomocy kapsułki Crosby’ego wprowadzanej podczas endoskopii. Kapsułka może być również połknięta, choć wiąże się to z koniecznością radiologicznej kontroli lokalizacji kapsułki.

Badania laboratoryjne

• niedokrwistość z niedoboru żelaza: zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb), spadek MCV, MCH,
• zmniejszenie stężenia we krwi: żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D i K,

Kryteria rozpoznania

Dla rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie:

• przynajmniej 2 z 3 przeciwciał charakterystycznych dla choroby trzewnej (EmA, tTG, DPG);
• charakterystycznych zmian morfologicznych w błonie śluzowej jelita cienkiego;
• zaniku przeciwciał po wprowadzeniu diety.

Wskazania do wykonywania badan przesiewowych

Ze względu na dużą różnorodność często niecharakterystycznych objawów zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w wybranych grupach pacjentów. Według zaleceń ESPGHAN z 1997 r. testy diagnostyczne powinny być zalecane w przypadku 2 grup pacjentów: u pacjentów z objawami klinicznymi mogących budzić podejrzenie celiakii oraz w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę trzewną.

Grupa 1 – pacjenci z niewyjaśnionymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi

• przewlekła lub nawracająca biegunka,
• przewlekły ból brzucha,
• przewlekłe zaparcia,
• wzdęcia,
• nudności, wymioty,
• ubytek masy ciała,
• zahamowanie wzrostu,
• opóźnienie rozwoju,
• opóźnienie pokwitania,
• brak miesiączki,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• przewlekłe zmęczenie,
• nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej,
• choroba Dühringa,
• złamania kości nieuzasadnione urazem, osteopenia, osteoporoza,
• nieprawidłowe wyniki testów biochemicznych funkcji wątroby.

Grupa 2 – pacjenci bez objawów ze stanami zwiększającymi ryzyko występowania celiakii

• krewni pierwszego stopnia osób z chorobą trzewną,
• zespół Downa,
• zespół Turnera,
• zespół Williamsa,
• selektywny niedobor IgA,
• cukrzyca typu 1,
• zapalenie tarczycy Hashimoto,
• autoimmunizacyjne choroby wątroby (autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Leczenie

Jedyną metodą leczenia jest dieta bezglutenowa, która polega na całkowitej i nieprzerwanej eliminacji z pożywienia pszenicy, żyta i jęczmienia. Dieta bezglutenowa powinna być zalecana u każdego pacjenta z objawową postacią choroby trzewnej ze zmianami w jelicie cienkim oraz u pacjentów bezobjawowych ze zmianami w jelicie cienkim. Lekarz powinien rozważyć leczenie pacjentów z obecnością przeciwciał i prawidłową biopsją dwunastnicy. Zwykle dzienne spożycie glutenu >100 mg/dobę prowadzi do rozwoju objawów. Bezpieczna zawartość glutenu w diecie wynosi <35 mg/dobę, jednak część pacjentów nie toleruje spożycia na poziomie 10 mg/dobę. Ryż i kukurydza są produktami dozwolonymi. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną, jeśli nie jest skażony domieszką innych, niedozwolonych ziaren. Na początku leczenia stosuje się dietę ubogotłuszczową i ubogolaktozową. Dieta bezglutenowa zawiera zbyt mało błonnika, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaparć. Pacjenci powinni uzupełniać dietę o pełnoziarnisty ryż, kukurydzę, ziemniaki i owoce. Dietę bezglutenową należy również uzupełniać o witaminy z grupy B, witaminę D, wapń, żelazo, cynk i magnez. Konieczna jest obserwacja i wczesne wykrywanie niedoborów składników odżywczych, mikroelementów, elektrolitów, witamin D oraz K, żelaza i w razie ich stwierdzenia – wyrównanie niedoborów. Konieczna jest również obserwacja układu kostnego pod kątem przedwczesnej osteoporozy. Inny problem stanowi zwiększona częstość występowanie otyłości w następstwie stosowania diety bezglutenowej.

Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Unii Europejskiej od 1 stycznia 2012 roku określenie słowne „produkt bezglutenowy” wolno stosować na etykietach i w reklamach produktów w przypadkach, gdy zawartość glutenu nie przekracza 20 mg/kg (20 ppm) w żywności sprzedawanej konsumentowi końcowemu, a produkty o zawartości nie więcej niż 100 mg/kg żywności należy określać jako „produkt o bardzo niskiej zawartości glutenu”.

Monitorowanie choroby polega na okresowej kontroli objawów, ocenie rozwoju i okresowym badaniu specyficznych przeciwciał. Po 6 miesiącach od wprowadzenia diety bezglutenowej należy ocenić obecność objawów oraz oznaczyć tTG. Jeśli po 6 miesiącach przeciwciała nadal są obecne, należy ocenić przestrzeganie diety.

Profilaktyka choroby trzewnej

Wyniki wielu badań dowodzą, że stopniowe wprowadzanie glutenu przy jednoczesnym karmieniu piersią zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej. Wprowadzenie glutenu do diety w pierwszych 3 miesiącach życia pięciokrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na celiakię w porównaniu z wprowadzeniem go w wieku 4–6 miesięcy. Należy również unikać wprowadzania glutenu po 7 miesiącu życia. Według nowych schematów żywienia niemowląt gluten należy wprowadzać do diety stopniowo w małych ilościach w 5–6 miesiącu życia w przypadku karmienia piersią, a w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym najwcześniej w 5 i najpóźniej do końca 6 miesiąca życia. Dawka ekspozycyjna powinna wynosić 2–3 gramy (np. kaszy manny) na 100 ml posiłku, w kolejnych 2 miesiącach zwiększa się ją do 4–6 gramów.

Konsekwencje społeczne

Celiakia, podobnie jak inne zaburzenia związane z glutenem, może utrudniać wypełnianie niektórych praktyk religijnych, jak przyjmowanie komunikantów, które zgodnie z doktryną Kościoła katolickiego muszą być pszenne. Dla wiernych chorych na celiakię przewidziane są specjalne hostie niskoglutenowe (dopuszczone jest również przyjmowanie Komunii jedynie pod postacią wina).

Historia

Celiakia została odkryta i po raz pierwszy opisana poprzez Wilhelma-Karela Dickego w 1950 roku. Ten holenderski pediatra zauważył przypadki, że niektóre dzieci mają niespecyficzne objawy po tym jak nakarmiono je chlebem, którego nie jadły przez 4 lub 5 miesięcy. Było to związane z dostawą mąki na chleb zorganizowanym przez Szwedzki Czerwony Krzyż w lutym 1945 roku dla głodujących w Holandii w czasie tak zwanej głodowej zimy. W 1952 wykazano, że przyczyną objawów jest gluten. Zanik kosmków jelitowych w chorobie trzewnej został opisany przez brytyjskiego lekarza Johna W. Paulleya w 1954 roku. Charakter dziedziczny choroby udowodniono w 1965 roku. W 1966 roku z nadwrażliwością na gluten połączono opryszczkowate zapalenie skóry. W 1983 polski uczony Tadeusz Chorzelski jako pierwszy opisał markery immunologiczne choroby, udowadniając autoimmunologiczne podłoże celiakii.