Anafilaksja, wstrząs anafilaktyczny (łac. anaphylaxia,  ang. anaphylaxis, ) – to rodzaj nagłej, ciężkiej reakcji alergicznej lub niealergicznej, która może być przyczyną zgonu. Anafilaksja ma charakter reakcji ogólnoustrojowej. Jej objawy zazwyczaj obejmują równoczesne wystąpienie kilku objawów, m.in.: swędzącej wysypki, obrzęku górnych dróg oddechowych oraz znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Słowo anafilaksja pochodzi z greki: ana – oznacza „przeciwko”, a phyl – „ochrona”. Jej definicję podał w 1902 roku Charles Richet. Richet otrzymał w 1913 Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii za pracę nad anafilaksją.

Przyczynami wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego są:

• iniekcje szczepionek, leków (penicyliny, cefalosporyny, aspiryna, NSAID) i kontrastu do badań radiologicznych;
• żywność : małże, skorupiaki, ryby, soja, orzechy, mleko, jajka, pszenica;
• owady : osy i pszczoly.

Żywność jest najpowszechniejszą przyczyną reakcji u dzieci i młodzieży. Leki oraz ukąszenia lub użądlenia owadów są częstą przyczyną wśród dorosłych.

Czynniki predysponujące : wcześniejsza anafilaksja, wcześniejsza ekspozycja na alergen, atopia, wysiłek fizyczny, alkohol, beta-blokery, pochodne kwasu acetylosalicylowego, NSAID.

Anafilaksję rozpoznaje się w oparciu o stwierdzone objawy : szybki puls, kołatanie serca, zimne poty, uczucie duszności, chrypka, bóle brzucha, nudności i wymioty, niepokój i lęk, utrata przytomności, drgawki.

Podstawową metodą leczenia jest podanie domięśniowo adrenaliny.

U około 0,05–2% ludzi w pewnym momencie ich życia dochodzi do wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Przyczyny

Przyczyną anafilaksji może być reakcja organizmu na niemal każdą obcą substancję. Wstrząs często wyzwalany jest przez: jad owadów pochodzący z ukąszeń lub użądleń, żywność oraz leki.

Reakcje anafilaktyczne na leki i ukąszenie owadów występują przede wszystkim u pacjentów powyżej 55 roku życia. Anafilaksja z powodu produktów żywnościowych jest najczęstsza w wieku do 4 lat.

Żywność

Anafilaksję wywołać może wiele pokarmów, nawet takich spożywanych po raz pierwszy. W krajach zachodnich najczęstszą przyczyną jest spożycie orzeszków ziemnych, pszenicy, orzechów, owoców morza, mleka lub jajek. Poważne przypadki wywoływane są najczęściej przez spożywanie pokarmu, ale u niektórych osób reakcja pojawia się już po kontakcie pokarmu z dowolną częścią ciała. Dzieci mogą wyrosnąć ze swoich alergii. U 80% dzieci z anafilaksją wywoływaną przez mleko lub jajka oraz 20% dzieci z pojedynczym przypadkiem anafilaksji wywołanym przez orzeszki ziemne, alergia mija przed 16 rokiem życia.

Leki

Anafilaksję może wywołać każdy lek. Najczęściej zdarza się to w przypadku antybiotyków beta-laktamowych (takich jak np. penicylina) oraz aspiryny i niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Jad

Anafilaksję może wywołać jad pochodzący z użądlenia lub ukąszenia owadów jak np. pszczoły lub osy. Jeżeli u danej osoby w przeszłości doszło do reakcji na jad – poważniejszej niż reakcja miejscowa w miejscu ugryzienia – ryzyko wystąpienia anafilaksji w przyszłości rośnie. Jednak połowa osób zmarłych na skutek anafilaksji nie doświadczyła wcześniej rozległej reakcji układowej.

Objawy anafilaksji

Anafilaksję powoduje zazwyczaj wystąpienie wielu różnych objawów w ciągu kilku minut lub godzin. Objawy pojawiają się zazwyczaj od 5 do 30  minut, jeżeli przyczyną jest substancja, która dostaje się bezpośrednio do organizmu i krwiobiegu (dożylnie). Jeżeli przyczyną jest spożyty pokarm, reakcja pojawia się zazwyczaj w ciągu 2 godzin.

Anafilaksja wywołuje objawy ze strony następujących narządów :

Skóra (80–90%)

Objawy zazwyczaj obejmują wykwity na skórze (pokrzywka), swędzenie dłoni lub stóp, świąd głowy lub przewodów słuchowych zewnętrznych,  zaczerwienienie twarzy lub skóry (rumień), opuchnięte usta. Osoby z opuchlizną tkanki podskórnej (obrzęk naczynioruchowy) mogą odczuwać pieczenie zamiast swędzenia. Opuchlizna języka lub gardła pojawia się w 20% przypadków. Do innych objawów należą katar oraz opuchlizna błony śluzowej powierzchni oka i powieki (spojówki). Skóra może również przyjąć niebieskawy odcień (sinica) wynikający z niedoboru tlenu.

Płuca i drogi oddechowe (70%)

Objawy związane z układem oddechowym obejmują zazwyczaj skrócenie oddechu, krótki i utrudniony oddech, wheezing (świst wydechowy), świst krtaniowy (świst wdechowy), chrypka, kaszel, duszność, sinica. Krótki oddech zazwyczaj jest związany ze skurczem mięśni dolnej części dróg oddechowych (mięśnie oskrzelowe). Stridor jest spowodowany opuchlizną górnej części dróg oddechowych, która prowadzi do ich zwężenia.

Serce i naczynia krwionośne (45%)

Zawroty głowy, kołatanie serca, szybki puls, spadek ciśnienia tętniczego krwi (hipotonia), ewentualnie zatrzymanie akcji serca. Chociaż przyspieszona praca serca związana z niskim ciśnieniem krwi jest bardziej powszechna, to jednak u 10% osób cierpiących na anafilaksję może wystąpić odruch Bezolda–Jarischa, objawiający się spowolnieniem pracy serca (bradykardia) połączonym z niskim ciśnieniem (hipotensja).

Żołądek i jelita (45%)

Objawy ze strony układu pokarmowego mogą obejmować skurczowy ból brzucha, biegunkę oraz wymioty.

Centralny układ nerwowy (10–15%)

Poszerzenie naczyń krwionośnych w mózgu może wywoływać ból głowy. Chory może również odczuwać niepokój i lęk, szczególnie lęk przed śmiercią. Zawroty głowy, utrata przytomności, ewentualnie drgawki i śpiączka.

Reakcja dwufazowa

W 1-20 % przypadków po pierwszym epizodzie reakcji anafilaktycznej występuje druga reakcja (bez ekspozycji na alergen). Do drugiej reakcji dochodzi najczęściej w ciągu 8 godzin ale czasami później od 24 do 72 godzin po ekspozycji na alergen.

Diagnoza

Anafilaksja diagnozowana jest na podstawie objawów klinicznych. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z trzech opisanych poniżej objawów w ciągu minut lub godzin od wystawienia na działanie alergenu zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że dana osoba doznała wstrząsu anafilaktycznego:

1. Zajęcie skóry lub błon śluzowych oraz objawy ze strony układu oddechowego lub niskie ciśnienie krwi.
2. Dwa lub więcej z poniższych symptomów:
3. zajęcie skóry lub błony śluzowej,
4. trudności z oddychaniem,
5. niskie ciśnienie krwi,
6. objawy żołądkowo-jelitowe.
7. Niskie ciśnienie krwi po wystawieniu na działanie znanego alergenu.

Objawy reakcji anafilaktycznej

Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem. Reakcje występujące do 20 minut od kontaktu z antygenem mają najbardziej ciężki przebieg. Po pierwszej reakcji alergicznej mogą pojawić się powtórne – po upływie 1–6 godzin od pierwszego wstrząsu anafilaktycznego.

• Stadium 0 Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem – rumień, obrzęk;
• Stadium 1 Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane – świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie; dysfonia; niepokój, bladość, ból głowy;
• Stadium 2 Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, szumy w uszach, objawy dyspepsji (nudności, wymioty, biegunka – czasem z domieszką krwi w stolcu), odczuwanie lęku;
• Stadium 3 Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego – ciężka hipotonia, obrzęk krtani, bronchospazm (skurcz oskrzeli) prowadzący do asfiksji, zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja;
• Stadium 4 Niewydolność narządowa – niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu.

Diagnoza różnicowa

• Omdlenie wazowagalne,
• Ostra astma,
• Zatorowość płucna lub obrzęk płuc,
• Odma opłucnej,
• Ostry zawal serca,
• Obrzęk naczynioruchowy,
• Napad paniki.

Leczenie

Wstrzas anafilaktyczny to stan zagrażający życiu chorego który musi być leczony szybko i profesjonalnie. 99 % pacjentów którym udzielono na czas prawidłowej pomocy przeżywa wstrząs anafilaktyczny.

Natychmiastowe – w ciągu kilku – kilkunastu minut – od wystąpienia objawów wstrząsu anafilaktycznego podanie adrenaliny domięśniowo jest najważniejsze w postępowaniu w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Adrenalina zapobiega niewydolności krążenia i zapobiega niebezpiecznemu skurczowi oskrzeli.

Leki przeciwhistaminowe zmniejszają przede wszystkim reakcje ze strony skóry (pokrzywkę i świąd).

Podanie kortykosteroidów zapobiega ponownemu wystąpieniu anafilaksji co zdarza się w 1-20 % przypadkow.

Reakcja anafilaktyczna to nagły przypadek mogący wymagać podjęcia działań ratunkowych, jak udrożnienie dróg oddechowych, podanie tlenu, dożylne podanie dużych ilości płynów oraz ścisła obserwacja. Preferowane jest leczenie epinefryną (adrenaliną), oprócz której podawane są leki przeciwhistaminowe i steroidy. Po stabilizacji stanu pacjent powinien pozostać w szpitalu na obserwację przez 24 godziny, by upewnić się, że nie nastąpił nawrót objawów – pacjent może bowiem cierpieć na anafilaksję dwufazową.

Podanie epinefryny (adrenaliny) jest podstawową metodą leczenia anafilaksji. Nie istnieje przeciwwskazanie, które wykluczałby jej stosowanie (brak absolutnych przeciwwskazań). Zaleca się wstrzykiwanie roztworu epinefryny w mięśnie środkowej, przednio-bocznej części uda, gdy tylko zachodzi podejrzenie anafilaksji. Zastrzyk można powtórzyć co 5–15 minut, jeśli chory nie reaguje na lek. Podanie większej liczby dawek rzadko jest konieczne. Preferowany jest zastrzyk domięśniowy – nie zastrzyk podskórny, w którym to przypadku lek może wchłaniać się zbyt wolno.

Autostrzykawki z epinefryną (adrenaliną) pozwalające na samodzielne domięśniowe wstrzyknięcie epinefryny są na ogół dostępne w dwóch dawkach: dla dorosłych i dzieci o wadze powyżej 25 kg, oraz dla dzieci o wadze od 10 do 25 kg.

Rokowanie

Komplikacje wstrząsu anafilaktycznego to przede wszystkim niewydolność oddechowa i zatrzymanie akcji serca i w niektórych przypadkach śpiączka i zgon pacjenta. Duńskie badania pokazały, że wstrząs anafilaktyczny poza szpitalem przeżywa 19 z 20 pacjentow.

Najczęstsze przyczyny zgonu wśród pacjentow we wstrząsie anafilaktycznym :

• reakcja na leki u połowy pacjentów (leki stosowane w anestezji, antybiotyki, środki kontrastowe w badaniach radiologicznych),
• alergie pokarmowe u jednej czwartej (szczególnie orzechy),
• ukąszenia owadów u jednej czwartej.

Na skutek wstrząsu anafilaktycznego może dojść do utraty przytomności, a nawet zgonu, spowodowanego najczęściej silnym obrzękiem (opuchnięciem) tkanek gardła, który prowadzi do zamknięcia krtani i niemożności oddychania.

Postępowanie podczas wstrząsu anafilaktycznego

• usunięcie alergenu, zapewnienie drożności dróg oddechowych i ułożenie chorego w pozycji leżącej wraz z uniesionymi kończynami dolnymi, co umożliwia przetoczenie ok. 700 ml krwi. W przypadku całkowitej utraty przytomności zalecana jest pozycja na boku;
• adrenalina (epinefryna) podana jak najszybciej domięśniowo 0,3 – 0,5 mg roztwór 1:1000 w początkowej fazie anafilaksji. Osoby narażone na ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego powinny zawsze posiadać przy sobie dwa automatyczne wstrzykiwacze z adrenaliną (epinefryną) – jak EpiPen – która jest lekiem pierwszego rzutu przy anafilaksji;
• tlenoterapia aby utrzymać SpO₂ > 95%;
• w przypadku zaburzeń oddychania, obrzęku krtani czy tylnej ściany gardła bądź języka – intubacja – jeśli nie jest możliwa, należy wykonać konikopunkcję igłową;
• dostęp dożylny o rozmiarze minimum 18G – dwa na różnych kończynach (jeśli niemożliwe, dostęp doszpikowy);
• płyny dożylnie szybką infuzją, by uzupełnić łożysko naczyniowe (należy pamiętać, iż istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia);
• kortykosterydy – np. 5. Hydrocortison od 100 mg nawet powyżej 1 g i.v.;
• inne leki (beta2-mimetyki w aerozolu, teofilina i.v., dopamina i.v.);
• leki przeciwhistaminowe – Phenazolinum 50 mg i.m. – protekcja przeciwhistaminowa (nie mają wpływu na farmakologiczne działanie histaminy i nie mogą odwrócić jej działania);
• w przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia – resuscytacja.

W przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego kluczowe znaczenie ma:

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych;
• Usunięcie alergenu (tj. przerwanie kontaktu z czynnikiem uczulającym);
• Zastosowanie automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną (epinefryną);
• Wezwanie zespołu reanimacyjnego.

Gdy pojawią się objawy anafilaksji, istotne jest przerwanie ekspozycji na czynnik alergizujący (np. usunięcie żądła owada, przerwanie podawania leku etc.). Równie ważne jest ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji do czasu przybycia służb ratunkowych:

• Przy niewydolności oddechowej – pozycja siedząca;
• Przy spadku ciśnienia tętniczego – pozycja leżąca z uniesionymi nogami;
• W przypadku utraty przytomności – pozycja boczna.

Należy podać natychmiast domięśniowo adrenalinę (epinefrynę). Osoba przytomna może sama zastosować automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną (epinefryną). Jeśli natomiast dojdzie do utraty przytomności, lek powinna podać osoba z otoczenia.

Sposób podawania adrenaliny (epinefryny)

W momencie wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego należy sięgnąć po lek pierwszego rzutu przy anafilaksji – adrenalinę (epinefrynę) i stosować się do zasad jej podawania.

• Ująć automatyczny wstrzykiwacz w dłoń i usunąć nakładkę ochronną;
• Unieść wstrzykiwacz na odległość ok. 10 cm od uda;
• Wbić automatyczny wstrzykiwacz pod kątem 90 stopni w przednio-boczną część uda z 10-centymetrowej odległości;
• Nacisnąć tłok do oporu i przytrzymać przez co najmniej 10 sekund do czasu wstrzyknięcia całej dawki adrenaliny (epinefryny) do organizmu;
• Wyciągnąć wstrzykiwacz;
• Rozmasować okolicę wkłucia przez ok. 10 sekund w celu szybszego rozprowadzenia leku po organizmie.

Osoby narażone na ryzyko anafilaksji powinny zawsze posiadać przy sobie dwa automatyczne wstrzykiwacze z adrenaliną (epinefryną), regularnie sprawdzać datę ważności leku i wymieniać go po upływie terminu ważności. Automatyczne wstrzykiwacze z epinefryną są jednorazowego użytku.