Definicja

Zapalenie płuc jest ostrą chorobą dolnych dróg oddechowych przebiegającą z zajęciem miąższu płuc w postaci nacieku zapalnego i wysięku w pęcherzykach płucnych.

Zapalenie płuc u dzieci to jedna z najbardziej niebezpiecznych infekcji. Najczęstsza z poważnych infekcji u dzieci w Europie i Ameryce Północnej   (34-40 przypadków zapalenia płuc na 1000 dzieci w ciągu roku).

Zapalenie płuc w skali całego świata jest jedną z głównych przyczyn zgonów u dzieci poniżej 5 roku życia. Prawie 2 miliony dzieci umiera rocznie z powodu zapalenia płuc – większość w krajach rozwijających się.

Przyczyny

Zarówno wirusy jak i bakterie mogą być przyczyną zapalenia płuc.

Wśród noworodków do 20 dnia życia bakterie są najczęstszą przyczyną zapalenia płuc.

Po okresie noworodkowym od 3 tygodnia do 3 miesiąca przyczyną zapalenia płuc są bakterie Streptococcus pneumoniae, rzadziej inne bakterie : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, streptokoki grupy A.

Natomiast u dzieci od 3 miesiąca do wieku przedszkolnego najczęstszą przyczyną zapalenia płuc są wirusy RS (Respiratory Syncytial Virus).

Infekcje wirusowe wystepują najczęściej jesienią i zimą a infekcje bakteryjne w ciągu całego roku.

Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae jako przyczyna zapalenia płuc występuje u dzieci powyżej 5 roku życia i młodzieży.

Po wprowadzeniu szczepień przeciwko Streptococcus pneumoniae w 2006 roku występuje mniejsza ilość zapaleń płuc wywołanych tą bakterią. Szczepionkę podaje się w 3,5 i 12 miesiącu życia dziecka. Szczepionka ta zmniejszyła ilość zapaleń płuc wywołanych bakterią Streptococcus pneumoniae.

Krztusiec należy zawsze rozważyć, szczególnie w przypadku dzieci, które nie otrzymały wszystkich dawek szczepionki przeciw bakterii Bordetella pertussis.

Nie można zapominać o rzadkiej ale groźnej chorobie zakaźnej jaką jest gruźlica wywołana przez bakterię – prątek gruźlicy Mycobacterium tuberculosis.

Objawy zapalenia płuc u dzieci

Lekarz rodzinny diagnozuje zapalenie płuc u dziecka na podstawie wywiadu i objawów klinicznych. Czasami jednak rozpoznanie zapalenia płuc u dzieci może sprawiać trudności.

Typowe objawy zapalenia płuc u dziecka to wysoka gorączka, kaszel, szybki i płytki oddech, osłabienie ogólne i spowolnienie. Ponadto dziecko ma gorszy apetyt a czasami bóle brzucha, wymioty, biegunkę.

Szczególnie trudno rozpoznać zapalenie płuc u najmniejszych dzieci – jedynym objawem może być przyspieszony oddech.

Zgodnie z definicją WHO za patologiczne należy uważać :

• Więcej niż 50 oddechów na minutę u dzieci w wieku 2-12 miesięcy
• Więcej niż 40 oddechów na minutę u dzieci w wieku 1-5 lat
• Więcej niż 30 oddechów na minutę u dzieci starszych niż 5 lat

Należy pamiętać, że szczególnie u małych dzieci zapalenie płuc może przebiegać nietypowo, na przykład jako ostre bóle brzucha i bladość skóry. Dlatego u każdego dziecka ciężko chorego należy rozważyć diagnozę zapalenie płuc.

Diagnoza zapalenia płuc u dzieci

Lekarz rodzinny stawia diagnozę na podstawie historii choroby i badania przedmiotowego. W niektórych przypadkach do rozpoznanie zapelnia płuc u dziecka  potrzebne jest wykonanie badań dodatkowych: badania krwi (LPK, CRP) lub prześwietlenia płuc RTG klatki piersiowej. Pomocne w diagnostyce może być badanie śluzu pobranego z nosogardzieli, które odpowiada na pytanie jakie mikroorganizmy są przyczyną infekcji.

Szybkie testy z nosogardzieli pomagają w ustaleniu etiologii zapalenia płuc u dzieci : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis i wiekszość wirusów RSV, parainfluensa, influensa, adenowirus.

Zapalenie płuc u dzieci u dzieci opiera się głównie na objawach klinicznych, które w wieku rozwojowym mogą być niespecyficzne i występować także w innych zakażeniach układu oddechowego. Dlatego rozpoznanie zapalenia płuc u dzieci może sprawiać lekarzowi rodzinnemu trudności. W diagnostyce różnicowej zapalenia płuc u dzieci, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien uwzględnić choroby, które mają podobne objawy :

• Przeziębienie
• Astma
• Zapalenie oskrzelików i oskrzeli
• Zapalenie płuc wywołane Mycoplasma pneumoniae
• Zapalenie płuc wywołane Chlamydia pneumoniae

Zapalenie płuc wywołane Mycoplasma zaczyna się bólami głowy i zaburzeniami żołądkowo jelitowymi. Typowy jest suchy klaszel, bóle stawów i długotrwała gorączka 38-39 stopni Celsjusza.

Zapalenie płuc wywołane Chlamydia – typowe dla tej infekcji jest długotrwałe zapalenie gardła, chrypka, gorączka, kaszel z wydzieliną śluzową i powiększone węzły chłonne.

Leczenie

Większość przypadków zapalenia płuc u dzieci przebiega z umiarkowanym nasileniem objawów i może być leczona w warunkach w warunkach ambulatoryjnych, natomiast ciężki przebieg choroby i brak poprawy stanu klinicznego po leczeniu wstępnym są głównymi wskazaniami do hospitalizacji.

Leczenie zapalenia płuc u dzieci zależy od wieku chorego dziecka i od określenia prawdopodobieństwa etiologii infekcji – wirusowej czy bakteryjnej.

U dzieci w wieku przedszkolnym zapalenie płuc ma zwykle etiologie wirusową i przebiega z bólem gardła, nieżytem (katarem) nosa i biegunką. Leczenie jest objawowe w takich przypadkach. Ryzyko zakażenia w wirusowym zapaleniu płuc jest największe w początkowej fazie choroby.

Zapalenie płuc u dzieci wywołane bakteriami leczy się antybiotykiem – czas kuracji 7-10 dni. Ryzyko zarażenia innych osób z otoczenia chorego dziecka w bakteryjnym zapaleniu płuc jest małe.

Prognoza u dzieci z zapaleniem płuc, które są poza tym zdrowe jest bardzo dobra. Dziecko leczone antybiotykiem lub nie leczone antybiotykiem z powodu zapalenia płuc wraca do zdrowia w ciągu 1-2 tygodni. Ale powrót do pełni zdrowia może zająć dodatkowe kilka tygodni.

Definicja

Zapalenie płuc to stan zapalny płuc dolnych dróg oddechowych. Przyczyną choroby są zwykle infekcje bakteryjne lub wirusowe atakujące pęcherzyki płucne (może też dotyczyć oskrzeli, oskrzelików i opłucnej).

Zapalenie płuc jest częstą chorobą, około 5-10 osób na 1000 zapada rocznie na tę chorobę (szczególnie osoby starsze powyżej 65 roku życia).

Najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc (community-acquired pneumonia) są bakterie : Streptococcus pneumoniae w 50% przypadków, Haemophilus influenzae w 20%, Chlamydia poneumoniae w 13% oraz Mycoplasma pneumoniae w 3%. Wirusy są przyczyna około jednej trzeciej zachorowań u dorosłych i około 15% u dzieci. Zapalenie płuc wywołują wirusy: rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy, wirusy paragrypy, RSV, adenowirusy.

Ze względu na dużą zachorowalność na zapalenie płuc w krajach rozwijających się i stosunkowo niską świadomość choroby w krajach rozwiniętych światowa społeczność zajmująca się problematyką zdrowotną ogłosiła dzień 12 listopada Światowym Dniem Zapalenia Płuc. To dzień, w którym zainteresowani obywatele i decydenci podejmują działania przeciwko chorobie. Globalny koszt gospodarczy pozaszpitalnego zapalenia płuc (community-acquired pneumonia) oszacowano na 17 miliardów dolarów.

Epidemiologia

Na zapalenie płuc rocznie choruje około 450 milionów ludzi – 7 % ogólnej liczby ludzkości świata a liczba zgonów sięga około 4 milionów.

Zapalenie płuc pozaszpitalne (community-acquired pneumonia) jest najczęstszą przyczyną przyczyną zgonu w krajach wysokorozwiniętych w grupie chorób zakaźnych i 7 przyczyną zgonów na świecie.

W XX wieku chorych można było leczyć skuteczniej dzięki wprowadzeniu terapii antybiotykowej i szczepionek. Wciąż jednak zapalenie płuc stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów w krajach rozwijających się, a także wśród starszych i przewlekle chorych osób oraz małych dzieci.

Czynniki predysponujące

Czynniki ryzyka przyczyniające się do wystąpienia zapalenia płuc, to między innymi : palenie tytoniu, alkoholizm, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, obniżona odporność, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła choroba nerek, niewydolność wątroby, stany przebiegające z osłabienie odruchu połykania po udarze mózgu.

Badania wskazują również podwyższone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc przy stosowaniu leków zobojętniających kwasy, np. inhibitorów pompy protonowej. Także podeszły wiek zwiększa ryzyko zachorowania.

Dominacja konkretnych wirusów wiąże się z porą roku. Przykładowo podczas sezonu grypowego wirus grypy może stanowić przyczynę ponad połowy przypadków wirusowego zapalenia płuc.

Objawy zapalenia płuc

• Kaszel produktywny (kaszel z dużą ilością śluzu);
• Gorączka z dreszczami (często nieobecna u ludzi starszych);
• Duszność;
• Ostry lub kłujący ból w klatce piersiowej przy głębszym oddychaniu;
• Tachykardia i zwiększona częstość oddechu;
• Uczucie choroby ogólnej i zmęczenia;
• U osób starszych najbardziej widocznym objawem jest dezorientacja.

Zapalenie płuc wywołane przez bakterie i wirusy przejawia się zwykle w podobny sposób. Wirusowe zapalenie płuc częściej niż bakteryjne objawia się świstami przy oddychaniu. Mykoplasma będąca w niektórych przypadkach przyczyną zapalenia , może spowodować obrzęk węzłów szyjnych, ból stawów oraz zapalenie ucha środkowego.

Diagnoza

Zapalenie płuc diagnozowane jest zazwyczaj w oparciu o badanie podmiotowe -anamnezę i badanie przedmiotowe – fizykalne. Lekarz rodzinny wykonuje proste badanie krwi (CRP) w celu potwierdzenia rozpoznania.

W badaniu fizykalnym można czasami stwierdzić niskie ciśnienie krwi, częstoskurcz lub niską saturację. Tempo oddechu jest szybsze niż zwykle. Rzężenie (szmery w płucach) może być słyszalne w dotkniętym chorobą obszarze podczas wdechu.

RTG płuc wykonuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach.

U pacjentów wymagających hospitalizacji zalecane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, pulsoksymetrii i badań krwi, w tym morfologii, białka C-reaktywnego, poziomu elektrolitów w surowicy, badania monitorujące pracę wątroby.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe podobne do zapalenia płuc może wywołać kilka innych schorzeń, w tym :

• Zapalenie oskrzeli;
• Astma oskrzelowa;
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc;
• Niewydolność serca;
• Zatorowość płucna;
• Gruźlica płuc;
• Rak płuc.

W przeciwieństwie do zapalenia płuc dla astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc charakterystyczny jest świszczący oddech, dla raka płuc typowy jest długotrwały kaszel, a przy zatorowości płucnej występuje ostry ból w klatce piersiowej i duszność.

Leczenie

W większości przypadków antybiotyki doustne, odpoczynek, proste analgetyki i płyny wystarczają aby choroba całkowicie ustąpiła. Gorączka i duszność ustępuje zwykle po 3 dniach od włączenia antybiotyku.

Osoby cierpiące również na inne schorzenia, osoby starsze lub mające znaczne trudności z oddychaniem mogą jednak wymagać bardziej zaawansowanej opieki.

W razie nasilenia objawów, braku poprawy przy leczeniu ambulatoryjnym lub pojawieniu się powikłań konieczna może być hospitalizacja.

Profilaktyka

Szczepienie zapobiega pewnym bakteryjnym i wirusowym typom zapalenia płuc zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Szczepionka przeciw grypie jest umiarkowanie skuteczna przeciwko grypie typu A i B.

Istnieją dowody potwierdzające skuteczność stosowania szczepień przeciwko Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Szczepienie dzieci przeciwko Streptococcus pneumoniae doprowadziło do spadku liczby zachorowań wśród dorosłych, ponieważ wielu z nich zaraża się infekcjami od dzieci. Szczepionka przeciw Streptococcus pneumoniae dostępna jest również dla dorosłych. Stwierdzono, że zmniejsza ona ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej.

Przed zapaleniem płuc chronią również : szczepionka przeciw krztuścowi, ospie wietrznej i odrze.

Rokowanie

Po włączeniu leczenia w większości typów bakteryjnego zapalenia płuc stan chorego stabilizuje się w ciągu 3-6 dni. Często potrzeba jednak kilku tygodni, by ustąpiła większość objawów. Wyniki RTG normalizują się zazwyczaj w przeciągu czterech tygodni.

U chorych wymagających hospitalizacji śmiertelność może osiągnąć nawet 10%. Zapalenie płuc jest najpowszechniejszym spośród zakażeń szpitalnych kończących się śmiercią.

Powikłania mogą wystąpić w szczególności u osób starszych oraz osób mających inne problemy zdrowotne. Do powikłań zapalenia płuc zaliczamy : zespół ostrej niewydolności oddechowej, ropień płuca, sepsę i zgon chorego.

Influenza czyli grypa

Grypa to ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana zakażeniem wirusem grypy. Wirusy grypy uszkadzają śluzówki dróg oddechowych.  Najwięcej zachorowań występuje podczas sezonowych epidemii. Epidemie grypy wywołują znaczne koszty społeczne. W większości przypadków zachorowanie na grypę powoduje obłożną chorobę, u części chorych mogą występować powikłania i zdarzają się też zgony, szczególnie u dzieci, osób starszych i obciążonych innymi, dodatkowymi poważnymi chorobami.

Epidemiologia

Epidemie grypy występują w Polsce i w innych krajach półkuli północnej w sezonie jesienno-zimowym, najczęściej miedzy końcem listopada a kwietniem i trwają do 16 tygodni.

Zjawisko to tłumaczone jest tym, że wtedy ludzie najczęściej przebywają w pomieszczaniach zamkniętych. Dobrymi warunkami do rozprzestrzeniania się wirusa grypy jest temperatura powietrza około 5 stopni C i niska wilgotność powietrza. W takich warunkach włoski w nosie człowieka poruszają się wolniej i w ten sposób nie działają tak sprawnie przy usuwaniu wirusa z jamy nosowej. Przeciwnie – wysokie temperatury powietrza i wysoka wilgotność powietrza – w sezonie letnim utrudniają rozprzestrzenianie wirusa grypy.

Oblicza się ze 2-15 procent ludności zapada na grypę każdego roku. Według danych WHO rocznie na grypę A i B choruje 20% wszystkich dzieci i 5% wszystkich dorosłych!

Każdego roku kilkadziesiąt milionów Amerykanów (od 10 % do 20% populacji) zostaje zarażonych grypa. Średnio każdego roku w USA konieczna jest hospitalizacja 114 tys. chorych na grypę, a u 36 tys. kończy się ona zgonem pacjenta. Główna przyczyna śmierci nie jest sama grypa, ale występujące po niej powikłania. Szacuje się, że każdego roku na całym świecie, z powodu grypy traci życie 2 mln ludzi. Większość zgonów dotyczy pacjentów w wieku powyżej 65 lat lub młodszych ale osłabionych przez inne niż grypa choroby. Grypa może tez być niebezpieczna dla niemowląt oraz małych dzieci.

Wirus grypy

Występują 3 rodzaje wirusa grypy : A, B i C. Wirusy A i B są przyczyną ciężkich zachorowań, które mogą osiągnąć rozmiary epidemii, natomiast typ C powoduje zachorowania o lżejszym przebiegu i nie wywołuje epidemii.

Duża zmienność genetyczna wirusa grypy prowadzi do powstania co kilkadziesiąt lat bardzo groźnych szczepów, które wywołują pandemie. Grypa trapiła ludzkość od stuleci. Opisana została już przez Hipokratesa w roku 412 p.n.e. Pierwszy raz pandemie grypy zanotowano w wieku XVI. Najbardziej zjadliwa pandemia grypy miała miejsce w latach 1918-1919, i zyskała miano grypy „hiszpanki”.

Zarażanie wirusem grypy występuje już jeden dzień przed wystąpieniem objawów choroby i trwa 5-7 dni. Najbardziej zarażają dzieci, które rozprzestrzeniają wirusa nawet do 2 tygodni!

Wirus grypy rozprzestrzenia się na 3 różne sposoby : 1. Bezpośredni sposób kiedy osoba zainfekowana kicha i w ten sposób śluz z błon śluzowych chorego przenosi się na błony śluzowe oczu, nosa i jamy ustnej; 2. Przez powietrze wydychane, kiedy oddychamy aerosolem zawierającym wydzieliny błon śluzowych chorego na grypę, kiedy zarażony kicha lub kaszle; 3. Przez zarażone ręce, które spotykają się z rękami chorych lub powierzchniami dotykanymi uprzednio przez chorych na grypę.

Objawy grypy

Grypa rozpoczyna się najczęściej gwałtownie i od początku towarzysza jej ostre objawy. Czas inkubacji od 1 do 3 dni. W ciągu kilku godzin człowiek zdrowy staje się bardzo chory – z wysoką gorączka i dreszczami!

Do typowych objawów grypy należą:

• Wysoka gorączka zazwyczaj osiąga szczyt pierwszego dnia choroby. Gorączka ustępuje w ciągu 3-5 dni.
• Typowym objawem grypy jest kaszel. W pierwszym stadium choroby kaszel jest suchy, meczący, czasami napadowy i trudny do opanowania. W przebiegu typowego zachorowania na grypę przechodzi on w kaszel wilgotny, któremu towarzyszy odkrztuszanie wydzieliny śluzowej.
• Bóle mięśniowe i kostno-stawowe mogą być bardzo silne.
• Bóle głowy, bóle oczu, światłowstręt, bolesność uciskowa gałek ocznych, światłowstręt.
• Obniżenie sprawności psychoruchowej i senność. Uczucie wyczerpania i ogólnego rozbicia występuje od początku choroby i może trwać jeszcze przez 2-3 tygodnie od ustąpienia infekcji.
• W przebiegu grypy, u niemowląt i małych dzieci, u których gorączka narasta bardzo gwałtownie, mogą wystąpić majaczenia, drgawki, czy też biegunka i wymioty. Wystąpienie takich objawowo jest wskazaniem do natychmiastowej konsultacji lekarskiej.
• U ludzi starszych chorych na grypę, może dojść do przyspieszenia akcji serca i tętna w związku z podwyższoną temperatura ciała. Dlatego szczególnej opieki a nawet konsultacji lekarskiej wymagają osoby starsze z chorobami układu krążenia.

Nie należy mylić grypy z przeziębieniem, które ma wiele podobnych objawów. Dla przeziębienia charakterystyczne jest stopniowe pojawianie się dolegliwości i nieżyt nosa, który nie jest typowym objawem i nie występuje u każdego pacjenta w przebiegu grypy. W przypadku przeziębienia nie występują też bardzo dokuczliwe bóle mięśni, stawów i kości które są typowe dla grypy.

Objawy grypy przypominają inne ostre choroby zakaźne i czasami może dochodzić do pomyłek diagnostycznych. Oprócz wspomnianego przeziębienia grypa powinna być różnicowana przez lekarzy z takimi infekcjami jak : bakteryjne zapalenie płuc, zakażenie górnych dróg oddechowych wywołane Mycoplasma lub Chlamydia, angina, mononukleoza, zapalenie opon mózgowych.

Klinika i diagnostyka

Zwykle wystarczą typowe objawy do rozpoznania choroby. Kontakt z chorym na grypę lub wizyta na obszarach dotkniętych epidemią w ciągu ostatnich 5 dni od zachorowania. Czasami potrzebna jest diagnostyka wirusowa PCR z nosogardzieli (kliniczna diagnoza ma czułość 36% w porównaniu z diagnozą opartą na PCR).

Objawy grypy u dzieci

• Spowolnienie, brak apetytu, zmiana zabarwienia skory, drażliwość, drgawki gorączkowe;
• Wymioty, biegunka, trudności w karmieniu, odwodnienie;
• Z wiekiem bardziej typowy obraz choroby z gorączka i objawami ze strony dróg oddechowych;
• Zwykle mniejsze nasilenie objawów niż u dorosłych.

Młodzież i dorośli

• Nagle zachorowanie;
• Dreszcze z wysoka gorączka 38-40 stopni C;
• Bole głowy i mięśni;
• Nieznaczne objawy infekcji dróg oddechowych z silnym suchym kaszlem;
• Ból za mostkowy;
• Nieżyt nosa i bóle gardła.

Objawy u osób starszych

• Zwykle nietypowe objawy choroby ogólnej;
• Wolniej rosnącą gorączką, która nie jest tak wysoka jak w młodszych grupach wiekowych;

Powikłania grypy

Ze strony układu oddechowego:

• Najczęstsze powikłania grypy to zapalenie płuc, ostre zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok;
• Zapalenie krtani, tchawicy, oskrzeli.

Ze strony układu krążenia:

• Zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia;
• Dekompensacja przewlekłej niewydolności krążenia.

Ze strony układu nerwowego:

• Napady drgawkowe (zwłaszcza u dzieci pod postacią drgawek gorączkowych – najczęstsze powikłanie neurologiczne grypy);
• Encefalopatia (drugie pod względem częstości powikłanie neurologiczne grypy);
• Nasilenie zmian otępiennych u osób starszych;
• Zapalenie mózgu lub zapalenie opon mózgowych;
• Zespól Guillaina-Barrégo.

Leczenie i zapobieganie

Większość pacjentów którzy zapadną na grypę, wraca do zdrowia w ciągu od jednego do dwóch tygodni. Uczucie osłabienia i kaszel zwykle trwa dłużej.

Do niespecyficznego leczenia chorych na grypę, a oprócz tego zdrowych ludzi zaliczamy leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe zawierające paracetamol lub ibuprofen. Duże ilości płynów są konieczne z uwagi na wysoka temperaturę.

Przegląd dokonany przez Cochrane Collaboration wykazał, ze leki przeciwwirusowe (Tamiflu i Relenza) zmniejszają liczbę powikłań i objawów. Optymalny czas rozpoczęcia terapii lekami przeciwwirusowymi od początku objawów wynosi od 48-72 godzin.

Najprostszą a jednocześnie bardzo skuteczną metodą zapobiegania grypie jest właściwa higiena rąk (więcej niż 10 razy dziennie).

Do fizycznych metod zapobiegania grypie należą oprócz mycia rąk używanie masek twarzowych, rękawiczek i fartuchów.

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania grypie są profilaktyczne szczepienia ochronne przeciw grypie. Każdego roku – nową szczepionką przeciw grypie -powinny się szczepić przede wszystkim osoby zaliczane do grup ryzyka.

Wskazania do szczepienia :

• Wszystkie dzieci od 6 miesiąca życia do ukończenia 5 lat oraz osoby w wieku powyżej 50 lat
• Kobiety planujące ciążę w czasie najbliższego sezonu epidemicznego
• Osoby z chorobami przewlekłymi, takimi jak : astma, choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek, wątroby, układu krwiotwórczego, metaboliczne (np. cukrzyca)
• Osoby z upośledzoną odpornością (w tym osoby zakażone wirusem HIV)
• Pracownicy placówek ochrony zdrowia
• Pensjonariusze placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej lub medycznej, np. domów spokojnej starości
• Osoby mieszkające z osobami o zwiększonym ryzyku powikłań grypy, w tym szczególnie z niemowlętami poniżej 6 miesiąca życia, które same nie są szczepione.